Некоторые принципы химиотерапии

Некоторые практические соображения

Использование лаборатории. При острых заболеваниях, таких, как пневмония, клиницист должен принимать решение о лечении немедленно и не может ждать результатов посева. В таких случаях необходимо быстро исследовать мазки мокроты (особенно в тяжелых случаях), в результате чего часто можно решить, вызвана ли пневмония пневмококком, стафилококком или палочкой Фридлендера.

Частота определения наиболее обычных патогенных возбудителей заболеваний органов дыхания (пневмококков и палочки инфлюэнцы) находится в большой зависимости от метода. Посевы в атмосфере 10% CO2 значительно повышают частоту выделения пневмококков при пневмонии — более чем на 50% [4].

Мокрота никогда не бывает стерильной. Если патогенные микробы уничтожены химиотерапией, они замещаются, по-видимому, другими патогенными или непатогенными микробами, устойчивыми к применяемым препаратам, которые не обязательно являются причиной заболеваний у больного.

Слишком часто вносят изменения в лечение больного потому, что выросло немного устойчивых стафилококков или К. pneumoniae из мокроты, посланной в лабораторию после того, как уже начато лечение. Не следует придавать значения таким результатам, если лечение действует на больного. Если он не реагирует на лечение, важно узнать, дал посев только несколько колоний или сплошной рост. При пышном росте очень похоже, что устойчивые штаммы действительно служат причиной заболевания. Протей и дрожжевые грибы часто находят в мокроте больных, уже получавших химиотерапию. Они редко представляют клиническое значение, а протей так интенсивно растет in vitro, что может скрыть любые патогенные микробы.

Определение устойчивости методом дисков, применяемым в текущей практике многих лабораторий для нетуберкулезных бактерий, достаточно надежно для клиники при правильной концентрации препаратов. При сложных инфекциях, вызванных микробами, устойчивыми к наиболее распространенным антибиотикам, может применяться метод разведения или другие специальные методы [3]. Значительно меньше исследований о количественном значении лекарственной устойчивости при нетуберкулезных инфекциях органов дыхания, но вообще представляется, что микроорганизмы с любой степенью устойчивости, определенной методом диска, вряд ли поддаются действию этих препаратов. При туберкулезе количественная сторона определения устойчивости очень важна и должны применяться те методы определения, которые позволяют установить даже самую низкую степень устойчивости.

В каждом трудном случае легочной инфекции, особенно не поддающейся лечению, клиницист совершает ошибку, если он не обсудит вопрос с бактериологом.

Выбор химиотерапевтического препарата. Как уже было сказано, при многих острых инфекциях лечение следует начинать еще до того, как будет получено бактериологическое подтверждение. Если клиницисту не поможет бактериоскопическое исследование мокроты, он выбирает обычно препараты, эффективные в отношении самых обычных возбудителей данного заболевания. Вначале можно предположить, что, так как большинство пневмоний вызывают пневмококки, следует назначить пенициллин, но при тяжелом состоянии больного клиницист может для безопасности расширить арсенал применяемых средств. При обострениях бронхита бактериологическое исследование, проведенное на уровне ниже оптимального, имеет небольшое значение, и часто клиницист должен допустить возможность наличия таких возбудителей, как пневмококк или палочка инфлюэнцы.

Если возбудитель установлен, но результаты определения устойчивости еще не получены, препарат можно выбрать на основе возможной чувствительности. В некоторых местах можно предположить о возможном характере устойчивости, так как в них проводилась определенная тактика применения антибиотиков и известны результаты определения устойчивости местных штаммов. Соответствующие препараты для лечения инфекций, вызываемых разными возбудителями в органах дыхания, приведены в таблице 2.

Комбинация препаратов. Из сказанного выше очевидно, что существуют сравнительно ограниченные показания для применения комбинаций препаратов при инфекциях органов дыхания. Некоторые показания приводятся ниже:

1)       Повышение эффективности при трудно устраняемых инфекциях. Вообще это основание к применению двух бактерицидных препаратов для их синергического действия. Хорошим примером является комбинация пенициллина со стрептомицином при инфекции палочкой инфлюэнцы в сочетании с бронхитом и бронхоэктазией. Ослабленные больные могут быть инфицированы в больнице грамотрицательными микробами, что иногда приводит к септицемии. В этом случае требуется очень тщательное исследование in vitro для определения наилучшей комбинации препаратов для лечения [3].

2)       Применение комбинации препаратов для предупреждения развития лекарственной устойчивости очень важно особенно при туберкулезе, потому что почти все противотуберкулезные препараты вызывают приобретенную устойчивость. Ценность стрептомицина в комбинации с хлорамфениколом или тетрациклином при пневмонии, вызываемой К. pneumoniae,— второй важный пример. Если эритромицин применяется для лечения стафилококковой инфекции, его всегда следует комбинировать со вторым препаратом, часто новобиоцином.

3)       Всегда стоит лечить инфекции, вызванные устойчивым к пенициллину стафилококком, пенициллином в сочетании с клоксациллином или метициллином. Если понизить их метаболизм действием клоксациллина или метициллина, будет вырабатываться меньше пенициллиназы и микробы станут чувствительными к оставшемуся пенициллину. Если пенициллин может действовать на стафилококки, он более эффективный препарат, чем клоксациллин или метициллин. Пенициллин по вполне понятным причинам должен применяться в возможно больших дозах.

4)       При некоторых очень тяжелых острых инфекциях необходимо назначение более чем одного препарата, потому что причина заболевания еще не выяснена. Например, в очень тяжелых случаях заболевания пневмонией может быть рекомендовано назначение пенициллина и клоксациллина, так как неизвестно, вызвана ли пневмония пневмококками или стафилококками и чувствителен ли имеющийся стафилококк к пенициллину.

ЛИТЕРАТУРА
1.       Carter W., McCarty К. S. Molecular mechanism of antibiotic action. Ann. int. Med., 1966, 64, 1087.

2.       Datta Naomi. Infectious drug resistance. Brit. med. Bull., 1S65, 21, 254.

3.       Garrod L. P., Waterworth P. M. Methods of testing combined antibiotic bactericidal action and the significance of the results. J. clin. Path., 1962, 15, 328.

4.       Humphery J. H., Joules H., Van der Walt E. D. Pneumonia in North-West London 1942—1944, Thorax, 1948, 3, 112.

5.       Jawetz EGunnison J. B. Antibiotic synergism and antagonism: an assessment of the problem. Pharm. Rev., 1953, 5, 175.

6.       Jawetz E. Principles of antimicrobial therapy. Modem Treatment, 1964, 1, 819.

7.       McDonald Sheila. Transduction of antibiotic resistance in Staphylococcus aureus. Lancet, 1966, ii, 1107.

8.       Meynell Elinor, Datta Naomi. Mutant drug resistant factors of high transmissibility. Nature, 1967, 214, 885.

9.       Mitchison D. A. Microbial genetics and chemiotherapy. Brit. med. Bull., 1962, 18, 74.
10.     Novick R. P. Morse S. I. In vivo transmission of drug resistance factors between strains of Staphylococcus aureus. J. exp. Med., 1967, 125, 45.
11.     Watanabe T. Infective teredity of multiple drug resistance in bacteria. Bact. Rev., 1963, 27, 87.