Этиология. Kruse [27] в 1914 г. впервые показал, что насморк может быть перенесен добровольцам при интраназальном введении свободного от бактерий фильтрата отделяемого из носа людей, страдающих этим заболеванием. Dochez и сотр. продолжили работу Kruse на сериях тщательно проконтролированного экспериментального переноса насморка добровольцам и шимпанзе и заключили, что простуда представляет собой вирусную инфекцию [8]. Формальное доказательство этого затянулось до окончания второй мировой войны, когда открытие возможности культивирования вируса полиомиелита на культурах клеток почек человека позволило выделить вирусы простуды с применением тех же методик, хотя и при специальных условиях температуры и рН среды. Tyrrell и Parsons [48] вырастили вирусы с цитопатогенным действием на культуре тканей человеческого эмбриона при посеве отделяемого из носа взрослых с клиническими явлениями простуды.
В настоящее время все согласны с тем, что многие вирусы вызывают простуду, но наиболее часто она обусловлена инфекцией риновирусами, которые бурно развиваются при температуре 33° и рН 6,8, что напоминает условия в передней части носовой полости. Другие вирусы, способные вызвать общую простуду, включают в себя парагриппозные вирусы 1 и 2, респираторно-синцитиальный вирус, ECHO 28 и Коксаки А21. Почти все респираторные вирусы при введении в носовую полость могут вызвать насморк, что показано на добровольцах.
Роль, которую играет при этом бактериальная инфекция, все еще обсуждается. Обнаружено, что бактериальная флора носоглотки не изменяется в течение первых дней заболевания, а затем претерпевает количественные изменения с особым увеличением числа пневмококков и палочки инфлюэнцы. Антибактериальная терапия ускоряет выздоровление. Имеющиеся данные, таким образом, подтверждают, что бактерии не имеют отношения к генезу заболевания, но как вторично присоединившиеся оказывают значительное влияние на тяжесть и продолжительность болезни и на возникновение осложнений [50].
Эпидемиология. Сложность эпидемиологического фона была доказана результатами серологических исследований и исследованиями, основанными на клинических наблюдениях и статистическом анализе случаев, встречающихся в различных группах населения. Серологические исследования важнейшей группы риновирусов показали, что существует по меньшей мере 80 отличающихся антигенными свойствами штаммов вируса, которые медленно распространяются среди детей определеной группы, причем каждый штамм является преобладающим в течение нескольких недель, так что большое количество защитных антител не может быть приобретено раньше перехода во взрослую возрастную группу. Кажется вероятным, что после исчезновения материнских антител в первые месяцы жизни образование новых антител против риновируса происходит постепенно в ответ на инфицирование вирусами различных антигенных типов [50]. Нейтрализующие антитела против любого типа риновирусов можно обычно найти приблизительно у 2/3 взрослого населения [50]. Наибольший подъем титра антител наблюдается в зрелом возрасте [46 и др.]. Риновирус М распространен повсеместно [47], он был даже найден в таких уединенных местах, как о-ва Тристан-да-Кунья. Видимо, реакция антител на риновирусы Н выражена меньше и не так продолжительна, как на риновирусы штамма М.
Хотя риновирусы были выделены у всех возрастных групп во все времена года, чаще всего они встречаются у больных с клиническими симптомами насморка молодой и средней возрастной группы; это может означать, что у очень молодых субъектов риновирус может быть «разведен» инфекцией, вызванной многими другими вирусами, которые поражают преимущественно грудных детей и детей раннего возраста. Несколько различных штаммов риновируса могут в течение относительно короткого времени быть найдены даже у относительно изолированной группы людей [26]. Некоторые штаммы могут исчезать из определенного общества с тем, чтобы вновь вернуться через несколько лет.
Многообразие штаммов риновирусов приводит к тому, что защитные мероприятия среди обычного населения никогда не бывают достаточными, чтобы препятствовать повторным вспышкам простудных заболеваний. Противоположное наблюдается среди изолированных групп населения, они «приходят к соглашению» со своими вирусами и не страдают простудными заболеваниями до тех пор, пока поддерживается эта изоляция. На Шпицбергене после прекращения контакта с внешним миром в начале зимы простудные заболевания постепенно прекращаются и вновь возникают с появлением первого парохода ранней весной. Резервуаром риновируса не является какой-то очаг латентной инфекции, он представляет собой постоянно движущуюся среди населения инфекцию. Имеются свидетельства того, что кажущиеся здоровыми лица могут быть распространителями «простудных» инфекций.
Клинические и статистические исследования о частоте простудных заболеваний так называемых стандартных групп населения могут дать информацию о распространении инфекции среди определенной группы населения. Найдено, что среди сельского населения учащиеся болеют простудными заболеваниями в 3 раза чаще, чем взрослые, в семье которых нет учащихся, и что при наличии учащихся в семье в 2 раза увеличивается число простудных заболеваний взрослых и дошкольников в ней [29]. Среди городского населения у взрослых до 30 лет отмечается выраженная чувствительность к инфекции, а после 40 лет они приобретают некоторую устойчивость. Если в семье есть дети, то женщины чаще болеют простудными заболеваниями. Канцелярские работники с простудными заболеваниями не очень часто заражают своих коллег по работе, перекрестная инфекция встречается более редко, чем это можно было предположить [30].
Сезонные колебания в отношении частоты простудных заболеваний всем хорошо известны. Подъем в осенние, пик в зимние месяцы и колебания до конца весны — все это подтверждено статистически. Охлаждение само по себе не приводит к развитию простудных заболеваний при отсутствии инфекции и не влияет на частоту положительных «проб» у добровольцев. Однако было показано, что интраназальное введение вируса женщинам в период овуляции вызывает увеличение чувствительности к простудным заболеваниям, если они одновременно подвергались охлаждению [10]. Это интересное наблюдение стоит особняком в настоящее время, так как в обычном течении болезни нет ничего, противоречащего этому.
Факторы, влияющие на распространение простудных заболеваний. Точной информации о передаче вирусов верхних дыхательных путей еще нет, она отрывочна, но могут быть перечислены следующие факты:
1. Шумные классы и перенаселенные дома более «опасны», чем прямая передача инфекции капельным методом [36].
2. В сельской местности простудные заболевания в дом приносят учащиеся, а в перенаселенных городских районах — дошкольники [28].
3. Распространять инфекцию в рабочих коллективах могут лица с субклиническими или клиническими проявлениями простуды, а также лица без выраженных симптомов простудных заболеваний.
4. Наибольшая частота вспышек приходится на возраст 2—4 года, если в семье есть другие дети, и на возраст 5—6 лет, когда единственный ребенок в семье идет в школу. Частота заболеваний резко падает после 7 лет и в дальнейшем еще раз после 40 лет. До известной степени это может быть и результатом уменьшения контакта с носителями инфекции, так как добровольцы при экспериментальном исследовании оказались чувствительными во всех возрастных группах.
5. Хотя наиболее часто встречающимся инфекционным агентом следует считать риновирусы, миксовирусы являются наиболее частой причиной простудных заболеваний у взрослых, а также вызывают поражения нижних отделов дыхательного тракта у детей. Миксовирусы весьма широко распространены среди детей [5]. Респираторно-синцитиальный и парагриппозный 3 вирусы поражают детей в первые 1—2 года жизни, парагриппозные вирусы 1 и 2 поражают их несколькими годами позже. Парагриппозный вирус 3, кажется, находится среди населения почти в течение всего года, в то время как парагриппозный 1 и респираторно-синцитиальный вирусы обусловливают тяжелые зимние вспышки заболеваний. Инфекцию респираторно-синцитиальным вирусом можно распознать клинически, так как именно он вызывает бронхиолиты у детей.
6. Неизвестно, как переживают вирусы время между эпидемиями, поражают ли постепенно небольшое число людей или существуют бессимптомно в организме носителей. Известно, что некоторые дети постоянно выделяют парагриппозный 3 вирус в течение длительного времени, но вспышки заболевания, вызванного этим вирусом в семье, обычно не продолжаются дольше заболеваний, вызванных риновирусами. Аденовирус и энтеровирус вызывают в семье длительные вспышки респираторных заболеваний, вирус выделяется в течение многих недель, особенно с фекалиями.
7. Респираторные вирусы, вызывающие простудные заболевания, легко распространяются по всему миру. Этим объясняется тот факт, что антитела к этим вирусам определяются с одинаковой частотой как у жителей тропиков, так и у жителей умеренной полосы [47].
8. Исследования в Научно-исследовательском центре по изучению общих простудных заболеваний в Солсбери вируса Коксаки А21, вызывающего простудные заболевания, показали, что инфицированный индивид имеет один шанс из 5 заразить людей, находящихся с ним в контакте. Вирус определяется в высокой концентрации только в самом начале заболевания, в большем количестве в отделяемом из носа по сравнению с отделяемым из глотки и слюной. Количество вируса, выделяемого в окружающую среду при разговоре и кашле, невелико, и хотя при чиханье и сморкании распыляются большие количества инфекционного материала, почти весь он падает на пол или остается в носовом платке, и только, как было определено, 0,1% в форме воздушных капелек способна вызывать инфицирование при ее вдыхании. Даже это небольшое количество вируса чрезвычайно нестабильно и подвергается быстрой инактивации. Более того. отделяемое из носа, выделившееся при чиханье или сморкании, скоро распыляется в воздухе и поэтому может действовать только в очень небольшом участке. Добровольцы инфицировались, если они вдыхали эти капельки через нос, но инфицирование значительно затруднено, если капельки достигают только глотки или конъюнктивы.
9. Еще неясно, каким образом времена года и климатические факторы влияют на частоту простудных заболеваний, но была установлена корреляция между падением температуры и появлением простудных заболеваний спустя 2—3 дня; связь с влажностью также считается весьма вероятной [31]. Все еще неясно, влияют ли изменения температуры на распространение, выживаемость или количественное увеличение вируса, а также способствует ли падение температуры проявлениям субклинической инфекции.
Патологоанатомические изменения при простудных заболеваниях. Действие вирусов на мерцательный эпителий было изучено задолго до того, как была получена полная информация об этиологическом факторе. В 1930 г. Hilding изучал эпителий полости носа при простудных заболеваниях, который он получал при соскобах, биопсии и в мазках отделяемого из носа [21]. За начальным отеком следовало слущивание клеток цилиндрического эпителия, которое было почти полным на 3-й день, за исключением лишь клеток глубоких слоев, из которых затем в течение 2 недель шла регенерация эпителия. Подобные изменения были позднее отмечены при экспериментальном инфицировании хорьков гриппозным вирусом [14] и при естественных и искусственных простудных заболеваниях с использованием более современных методов окраски [4, 25]. В культурах клеток носового эпителия, зараженного риновирусом, выявлялась скорее очаговая, чем общая деструкция мерцательного эпителия [50].
Хотя среди животных не существует модели для изучения патологоанатомических изменений при действии риновирусов, хорек представляет собой наибольшее приближение при инфицировании респираторно-синцитиальным вирусом, который вызывает фактически бессимптомное течение заболевания у этих животных. Coates и Chanock наблюдали увеличение количества и прогрессирующее растяжение бокаловидных клеток эпителия носовой полости между 2-м и 6-м днем после инфицирования [6]. Десквамация поверхностных клеток происходит на отдельных участках, к 5-му дню появляются многоядерные клетки, содержащие эозинофильные включения и напоминающие такие клетки в тканевых культурах. Соответственно встречается дезорганизация подслизистого слоя и инфильтрация его лимфоцитами и полиморфноядерными клетками. Полное восстановление эпителия занимает один месяц. Инфицирование респираторно-синцитиальным и парагриппозными вирусами у людей, по-видимому, дает аналогичные патологические изменения.
Клинические признаки. Экспериментальные исследования на добровольцах показали, что инкубационный период при инфекции риновирусом составляет 2—3 дня, а при респираторно-синцитиальном вирусе и парагриппозных вирусах — около 4. Клинически не существует большой разницы между простудными заболеваниями, вызванными различными вирусами. Продолжительность общего простудного заболевания чрезвычайно различна. Общее недомогание, чиханье, саднение в горле редко продолжаются более 1—2 дней, но насморк и кашель могут оставаться даже свыше 3 недель. Распространение инфекции за пределы носоглотки встречается часто, вызывая развитие синуситов, воспаления среднего уха, бронхита и пневмонии. Эти осложнения обусловлены вторичной бактериальной инфекцией тканей, уже поврежденных вирусом; они обычно быстро регрессируют при лечении соответствующими антибиотиками. Острое простудное заболевание может вызвать обострение хронических синуситов, отитов и бронхитов, а у больных с хроническими заболеваниями сердца довольно быстро ведет к недостаточности кровообращения.
Научно-исследовательский центр по изучению общих простудных заболеваний в Солсбери разделил простудные заболевания у добровольцев на четыре группы по степени тяжести:
1. Абортивная форма простудного заболевания. В этой группе симптомы со стороны органов дыхания настолько незначительны и преходящи, что они обычно распознаются только в экспериментальных условиях.
2. Легкая степень простудного заболевания. При этой форме встречаются увеличение отделяемого из носа и симптомы со стороны верхних дыхательных путей, но они исчезают в течение 2—4 дней. Общие симптомы выражены редко.
3. Средняя степень простудного заболевания. Кроме местных симптомов, при этой форме встречаются еще и общие: головная боль, недомогание, озноб, потливость; может быть и лихорадка; симптоматика удерживается в течение более длительного периода времени — до одной недели.
4. Тяжелая форма простудного заболевания. Выраженные респираторные симптомы, главным образом со стороны носовой полости, но также и кашель, сочетаются с общими расстройствами, которые могут быть настолько тяжелыми, что служат основанием для постельного режима.
Наличие или отсутствие лихорадки также может указывать на степень тяжести простудного заболевания.
Дифференциальный диагноз. Установление диагноза простудного заболевания редко представляет трудности. Пароксизмальный ринит может из-за насморка ошибочно быть принятым за вирусное заболевание, но в этих случаях никогда не наблюдается перехода в гнойную инфекцию, кроме того, могут быть распознаны разрешающие факторы (пыльца при сенной лихорадке, пыль, дым, атмосферные явления и т. д.). Начало кори может быть принято за простудное заболевание, но истинный диагноз скоро становится ясным.
Профилактика. Строгая изоляция заболевших, без сомнения, предупредила бы распространение инфекции, но она редко выполнима на практике. Маски, которые в этих случаях носит персонал лечебных учреждений, кормящие матери и др., могут служить напоминанием об источниках инфекции, но мало способствуют уменьшению ее распространения. Применение антисептических аэрозолей [29] и ультрафиолетовое облучение рабочих помещений и классных комнат не уменьшает частоты простудных заболеваний. Антивирусные вакцины, чтобы быть полезными, должны быть строго специфичны для инфицирующего штамма вируса; вакцины, эффективной в отношении всех штаммов всех вирусов верхних дыхательных путей, еще не существует.
Лечение. Преобладание вторичной бактериальной инфекции к концу простудных заболеваний побудило к проведению исследований в области профилактического применения антибиотиков в этом периоде. Ritchie [39] сообщил о значительном сокращении времени заболевания при использовании аутогенной вакцины, а в другой серии опытов — при назначении тетрациклина (15 мг 2 раза в день в таблетках в течение 3 дней при появлении продромальных симптомов). Последнее было подтверждено дальнейшими исследованиями [32]. Современное мнение складывается в пользу сокращения профилактического использования антибиотиков у больных с особым риском из-за сердечных или легочных заболеваний. Никто не отрицает правильность назначения антибиотиков при развитии осложнений.
Известно, что микоплазмы способны вызвать заболевание, неотличимое от общих простудных заболеваний, и если известно, что эта болезнь преобладает, тетрациклин или его аналоги будут в этих случаях препаратами выбора.
Деятельность мерцательного эпителия нарушена при общих простудных заболеваниях, а применение сосудосуживающих средств в этих случаях замедляет выздоровление. Те же возражения могут встретиться и при назначении ингаляций лекарственных средств. Если есть выраженная заложенность носа или признаки воспаления синусов и евстахиевой трубы, распыление или закапывание сосудосуживающих средств, а также ингаляции с ментолом или бензокаином могут дать временный симптоматический эффект.
В общем рекомендуется держать детей в тепле или в постели до разрешения острой фазы заболевания. Нужно ли взрослому прекращать работу, следует решать в зависимости от выраженности общих нарушений к развития осложнений.
Хотя в настоящее время известны вещества, которые могут препятствовать размножению очень многих вирусов, вызывающих простудные заболевания, ни одно из них еще не подходит для общего употребления. Настоящее положение вещей в отношении специфической терапии заболеваний, вызванных респираторными вирусами, освещено в обзоре Tyrrell [50].