Так как туберкулез является инфекционным заболеванием, необходимо учитывать следующие факторы:
1) Источники инфекции
а) человек: (I) мокрота, (II) другие выделения.
б) животные: (I) молоко, (II) дыхание или другие выделения кошек, собак, коров и т. д.
2) Величина инфицирующей дозы.
3) Вирулентность инфицирующей микобактерии туберкулеза.
4) Защита организма. Иногда это относят к «комплексу сопротивляемости» е силу многих факторов, которые могут повреждать ее, включая следующие:
а) генетические,
б) физиологические, включая влияние возраста, пола и беременности,
в) влияния среды, включая питание, профессию и жилищные условия,
г) токсические, включая действие алкоголя и табака,
д) иммунологические, включая защитное действие предшествующей туберкулезной инфекции или искусственного иммунитета, индуцированного вакциной BCG.
е) ослабляющее действие других состояний, как сахарный диабет, гастроэктомия и т. д.,
ж) психологические факторы.
Предупреждение туберкулеза
Факторы, относящиеся к предупреждению, можно представить следующим образом:
1) Предупреждение инфекции
а) предупреждение заражения через мокроту путем:
I) выявления методом флюорографии, исследования мокроты и туберкулиновой пробой;
II) изоляции и эффективного лечения больных;
III) уменьшения возможностей инфекции от неизвестного бацилловыделителя лучшей вентиляцией и избежанием перенаселения дома,
на работе, в общественном транспорте и местах развлечения.
б) предупреждение инфекции через молоко путем создания свободных от туберкулеза стад рогатого скота или пастеризацией молока;
в) предупреждение инфекции от других животных — сравнительно неважно, но некоторые мероприятия желательны.
2) Повышение защиты организма
а) общие социальные мероприятия по повышению жизненного уровня, хорошее питание, хорошее жилище, необходимая длительность сна, физические упражнения и свежий воздух;
б) специфическое повышение сопротивляемости организма вакцинацией BCG;
з) Предупреждение заболевания у инфицированных методом химиопрофилактики.
Некоторые из этих факторов рассмотрим более детально.
Источники инфекции
Различают четыре типа микобактерий туберкулеза: человеческий, бычий, мышиный и птичий. Только человеческий и бычий типы имеют большое клиническое значение. Редкие случаи инфекции микобактериями птичьего типа будут рассмотрены в разделе, посвященном заболеваниям, вызываемым «анонимными» микобактериями. Искусственная внутрикожная инфекция микобактериями мышечного типа используется в качестве замены профилактической вакцинации BCG, но не вызывает заболевания человека.
Вирулентность микобактерий туберкулеза
Вирулентность европейских штаммов человеческого и бычьего типа микобактерий туберкулеза мало отличается. До последнего времени считали, что разница в вирулентности между всеми штаммами каждой группы очень мала, но исследования Mitchison и сотр. [59] показали, что не менее 2/3 штаммов человеческих микобактерий туберкулеза, выделенных в Южной Индии, обладают пониженной вирулентностью для морских свинок и, вероятно, для человека по сравнению со штаммами, выделенными в Англии, и другими штаммами, распространенными в Индии. Культуры из Таиланда были промежуточными по вирулентности между английскими и индийскими штаммами. Все исследованные восточноафриканские культуры и почти все из Гонконга были сходны с английскими штаммами.
Более поздние исследования [69] показали, что максимальное число штаммов с пониженной вирулентностью были из Южной Индии, частота их снижалась последовательно для Пакистана, Афганистана и Ирана, а также к востоку от Гонконга. Несколько менее вирулентные штаммы были найдены в Восточной Африке. Микобактерии с пониженной вирулентностью обладают большей чувствительностью к перекиси водорода, чем вирулентные, но в отличие от изониазидоустойчивых штаммов не дают корреляции с каталазной активностью.
Штаммы микобактерий туберкулеза с большой устойчивостью к изониазиду часто утрачивают способность производить энзим-каталазу в отличие от чувствительных штаммов. Заражение морских свинок этими высокоустойчивыми штаммами часто приводит только к регрессивным местным повреждениям, хотя интересно, что Zaidi и сотр. [92] смогли вызвать прогрессирующий туберкулез легких у морских свинок интратрахеальным введением изониазидоустойчивых микобактерий туберкулеза и угольной пыли. Сходное различие между вирулентностью чувствительного к изониазиду штамма микобактерий туберкулеза и того же штамма с искусственно вызванной устойчивостью было показано на обезьянах [72]. Однако даже при полностью каталазоотрицательных устойчивых штаммах степень патогенности варьирует от штамма к штамму.
Три вида доказательств свидетельствуют о небольшом клиническом значении этого явления.
1) У человека изониазидоустойчивый штамм, выделенный из мокроты, обладает различной степенью устойчивости, высокоустойчивые к изониазиду и сравнительно авирулентные микобактерии смешаны с полностью вирулентными микобактериями с низкой степенью устойчивости или даже чувствительными. Такие смешанные штаммы, введенные морской свинке, рано или поздно вызывают ее смерть.
2) Первичная инфекция высокоустойчивыми к изониазиду штаммами микобактерий туберкулеза была установлена у людей даже несмотря на то, что такие штаммы менее распространены, чем полностью чувствительные.
3) У больных, микобактерии которых становятся высокоустойчивыми в связи с неправильным лечением, часто наступает ухудшение и до начала применения последних химиотерапевтических препаратов они умирали.
С клинической и эпидемиологической точки зрения поэтому важно предупреждение развитие устойчивости к изониазиду, как и всякой другой лекарственной устойчивости. Прекрасный обзор этого вопроса см. у Kreis [48].
Жизнеспособность микобактерий туберкулеза
Микобактерии туберкулеза могут жить в темноте месяцы и годы. В то же время они весьма чувствительны к солнечному свету. С приблизительной точностью можно сказать, что под воздействием прямых солнечных лучей микобактерии туберкулеза погибают в течение 5 минут, но на севере микобактерии выдерживают солнечный свет более 5 часов. В темноте микобактерии могут жить 5 месяцев и более [78]. В мокроте микобактерии могут выживать даже в 5% растворе фенола в течение нескольких часов [19]. В 1% растворе гипохлората натрия мокрота разжижается и микобактерии быстро погибают. Применять этот раствор надо в стеклянной посуде, так как он разрушает металл и может обесцвечивать окрашенные ткани при попадании на них. Микобактерии туберкулеза быстро разрушаются под воздействием жара в течение 20 минут при 60° Цельсия и в течение 5 минут при 70°. Больные должны пользоваться бумажными носовыми платками, которые сжигают. Стерилизация паром считается лучшей для одежды. Шерстяные вещи и одеяла лучше стерилизовать сухим жаром при 250° Фаренгейта в течение 30 минут; хлопчатобумажные вещи и пластмассовые игрушки — сухим жаром при 300—400° Фаренгейта в течение 30 минут. Проветривание и оставление на солнце вещей очень целесообразная замена сухого жара.