Этиология саркоидоза

Причина саркоидоза остается неизвестной. В качестве возможных предполагают следующие причины:
I.       Туберкулез.

II.      Пыльца сосны.

III.     Атипичные микобактерии или грибы.

IV.      Профессиональные или социальные факторы.

Возможная связь с туберкулезом. Сообщая о «болезни Мортимера», Hutchinson [58] указывал: «Я должен описать форму кожного поражения, которое, я полагаю, до сих пор ускользало от специального исследования. Оно может оказаться туберкулезным поражением или принадлежать к семейству волчанок, но если это так, то оно резко отличается от всех других форм волчанки как по симптомам, так и по течению». Таким образом, туберкулез как возможная причина саркоидоза с самого начала был в поле зрения. Boeck [11], описывая «доброкачественный милиарный люпоид», склонялся к туберкулезной этиологии, так же как и Jungling при описании кожных поражений. Туберкулезная этиология предполагалась на основании гистологической картины и одно время в связи с относительной частотой осложнения саркоидоза несомненным туберкулезом. Однако ряд наблюдений подтверждает, что саркоидоз этиологически независим от туберкулеза [91]:

1.       Клиническая картина саркоидоза только внешне похожа на классический туберкулез. Например, склонность к преимущественному поражению определенных органов различна. В то время как при саркоидозе нередко вовлекаются увеальный тракт, слюнные и слезные железы и скелетная мускулатура, при туберкулезе такие случаи наблюдаются редко. Вместе с тем при саркоидозе очень редко поражаются серозные оболочки и никогда не поражаются надпочечники, тогда как при туберкулезе часто вовлекаются в процесс и те, и другие.

2.       Хотя гистологически сходство саркоидоза с неказеифицирующимся туберкулезом очень близкое, но другие агенты, например бериллий, обусловливают идентичную реакцию.

3.       Туберкулиновая анергия часто используется приверженцами связи двух заболеваний для подтверждения ненормальной реакции организма на микобактерии туберкулеза, но в то же время туберкулиновая анергия при саркоидозе часто сосуществует с узловатой эритемой, являющейся гиперергическим феноменом. Кроме того, мы наблюдали больных с анергичным: саркоидозом и развитием осложняющего туберкулеза с одновременным виражом туберкулиновой пробы, указывающей на их способность реагировать нормально на микобактерии туберкулеза. Мы также наблюдали больных, страдавших прежде явным туберкулезом, которые переставали реагировать на туберкулин, заболевая саркоидозом. По-видимому, более вероятно, что анергия скорее результат, чем причина саркоидоза, и это подтверждается тем фактом, что больные могут давать отрицательную реакцию также на другие антигены.

4.       Возрастное распределение заболеваний различно. Саркоидоз редко поражает маленьких детей в период частого возникновения детского туберкулеза.

5.       Исследования в различных частях земного шара показали разную заболеваемость туберкулезом и саркоидозом. В экономически развитых странах распространенность саркоидоза остается стабильной или даже повышенной, тогда как заболеваемость туберкулезом резко снизилась.

6.       Противотуберкулезные препараты неэффективны при саркоидозе. Кортикостероидная терапия успешно применяется при саркоидозе, обычно без защиты противотуберкулезными препаратами.

7.       Плохие социальные условия, которые так важны в эпидемиологии туберкулеза, по-видимому, не имеют никакого значения для саркоидоза.

Тем не менее в самых больших сериях наблюдений саркоидоза заболеваемость осложняющим туберкулезом выше, чем можно было бы ожидать. Это особенно справедливо для более ранних сообщений. В первых 100 случаях, наблюдавшихся в Эдинбурге с 1952 г., туберкулез осложнил саркоидоз в 3%, но в следующих 350 случаях, наблюдавшихся в период, когда заболеваемость туберкулезом в этой местности резко снизилась, такое сочетание не отмечено ни разу. Защитники теории, по которой саркоидоз снижает резистентность больного к туберкулезу, должны принимать во внимание тот факт, что в целом иммунологические свойства при саркоидозе остаются на высоком уровне (стр. 413). Среди наблюдавшихся нами больных с саркоидозом легких мы ни разу не видели развития туберкулеза легких даже при лечении кортикостероидными препаратами. Если туберкулез развивался, то он локализовался в межреберных лимфатических узлах или почках.

Возможная связь с пыльцой сосны. Преобладание саркоидоза в США среди лиц, происходящих из юго-восточных штатов, привело к исследованию факторов внешней среды, при этом внимательному изучению подверглась пыльца сосны как возможная причина заболевания. В этой пыльце были найдены кислотоупорные липидные компоненты, могущие вызывать образование атипичных отграниченных эпителиоидноклеточных гранулем у животных [86], но эксперименты с ингаляцией и проглатыванием не вызвали саркоидных изменений [13], а международные данные о распространенности саркоидоза не показали его постоянной связи с местами сосредоточения сосновых лесов [26, 31].

Возможная роль атипичных микобактерии или грибов. Изучалась возможная роль антигенов атипичных микобактерий [15], но сейчас нет определенных указаний о связи саркоидоза с инфицированием этими микроорганизмами [16]. Изучая частоту кальцинации внутригрудных органов при саркоидозе, Israel и др. [61] заключили, что редкость, с какой возникает в США обызвествление после саркоидоза, подтверждает нечастую связь микобактерий и грибов с этим заболеванием как в этиологическом аспекте, так и в смысле вторичного инфицирования. Маловероятно, чтобы инфекция любого рода играла причинную роль, так как заболевание является редкостью среди семейных контактов, хотя сообщалось о нескольких случаях [113]. В нашей собственной серии только в одном случае имело место одновременное развитие саркоидоза у матери и сына; у обоих возникла двусторонняя прикорневая аденопатия и узловатая эритема.

Профессиональные и социальные факторы. В Эдинбургской серии была сделана попытка определить с помощью вопросника, существует ли какая-либо взаимосвязь между саркоидозом, с одной стороны, и профессией, социальным положением и местом жительства больного — с другой. Не обнаружено видимого преобладания заболевания в какой-либо социальной группе или в каких-либо географических условиях.

Общие заключения относительно этиологии. Многое может подтвердить точку зрения, что саркоидоз является нозологической единицей с единым провоцирующим агентом. Материал, взятый Kveim из одного источника (селезенка больного жителя Нью-Йорка), послужил для эффективной пробы во всем мире. Клинические симптомы, лабораторные данные и анамнез, согласно наблюдениям в Великобритании, Швеции и США, фактически идентичны. Единственными значимыми различиями являются более значительная частота узловатой эритемы и более благоприятное течение синдрома прикорневой аденопатии у больных в Европе и большая частота легочного фиброза у больных в Америке. Случаи легочного фиброза могут в некоторой степени отражать различие в применении кортикостероидной терапии.

По-видимому, легкие являются наиболее частыми воротами для агента или агентов, вызывающих саркоидоз, но до настоящего времени нет достаточных свидетельств причастности каких-либо известных бактерий, вирусов, грибов или химических веществ.