Системная красная волчанка (СКВ) — это клинический синдром неизвестного происхождения, характеризующийся поражением многих систем и многочисленными ремиссиями и обострениями. В большинстве случаев, диагноз может быть подтвержден обнаружением LE-клеток в крови, хотя сами по себе они, без клинических симптомов, не представляют диагностической ценности [12]. Следует отметить, что LE-клетки можно обнаружить: у больных с ревматоидным артритом или волчаночным гепатитом при отсутствии поражений каких-либо других органов.
Распространенность и смертность. Благодаря лучшему знанию патологии, ценности пробы на LE-клетки и, вероятно, повышенному выживанию при кортикостероидной терапии частота известных случаев заболевания возрастает. В Мальмё (Швеция) выявленные в 1955 г. случаи составили 2,9 на 100 000 населения, увеличившись до 6 в 1961 г. Весьма аналогичны данные для Восточного Манхеттена (Нью-Йорк). Вместе с тем смертность в Нью-Йорке остается стабильной, равной 0,6 на 100 000 населения между 1955 и 1964 гг., подтверждая, что в основном возрастание распространенности связано с усовершенствованием диагностики.
Заболевание возникает главным образом у молодых женщин в возрасте-от 15 до 44 лет, причем отношение женщин к мужчинам составляет приблизительно 3:1. Заболеваемость у мужчин довольно постоянна во всех возрастах. Негры в США болеют в 3—4 раза чаще, чем белые.
Этиология. По-видимому, имеется некоторое генетическое предрасположение к «коллагеновым болезням». Среди родственников больных СКВ имеется повышенная частота заболеваний СКВ, ревматоидной болезнью и другими коллагеновыми болезнями. У родственников без клинических проявлений этих заболеваний возможно повышение содержания гамма-глобулина в сыворотке крови или наличие в ней антиядерного либо ревматоидного фактора [11]. Причина СКВ остается неизвестной. Рассмотрев все имеющиеся доказательства, Dubois и Arterberry [11] не нашли убедительной существующую аутоиммунную теорию. Они считают, что здесь может иметь место генетическое предрасположение, что хроническая вирусная инфекция с каким-то дефектом обмена или без него может еще больше предрасполагать к заболеванию и что клинические проявления могут быть спровоцированы такими факторами, как солнечное облучение, реакция на препараты или другие инфекции.
Патологическая анатомия. Наиболее специфическим патологоанатомическим признаком является присутствие окрашивающихся гематоксилином телец, но нередко имеются также фибриноидные изменения [8]. Окрашивающиеся гематоксилином тельца овоидной или веретенообразной формы бесструктурны и имеют размер эритроцитов. Гематоксилин окрашивает их в пурпурно-синий цвет. Вероятно, они происходят из ядер эпителиальных клеток. Характерное фибриноидное вещество по своему характеру эозинофильно, бесклеточно, гомогенно и преломляет световые лучи. Оно появляется в виде тонких нитей, грубых волокон или лентовидных скоплений в рыхлой соединительной ткани или в стенках кровеносных сосудов. Эти изменения могут сопровождаться нерезкой воспалительной реакцией с наличием лимфоцитов и плазматических клеток, иногда с небольшим количеством нейтрофилов.
В плевре образуются отложения фибриноидного вещества с наличием гематоксилинофильных телец в активной фазе и с дальнейшим образование ем толстого слоя отечной рыхлой фиброзной ткани. Описаний патологоанатомических изменений в легких немного. Лишь изредка описывают фибриноидные изменения в легочных сосудах. В более острых стадиях реакция заключается, видимо, в утолщении межальвеолярных перегородок из-за инфильтрации клетками хронического воспаления со слизистым отеком стенок альвеол. Может также иметься образование гиалиновых мембран, альвеолярные кровоизлияния (иногда обширные), очаговый некроз альвеолярных стенок и очаговая организующаяся интерстициальная пневмония. Обычные очаговые ателектазы вместе с интерстициальными воспалительными изменениями и кровоизлияниями могут быть причиной появления на рентгенограмме пятнистых пневмониеподобных теней и, конечно, картины линейных ателектазов. Причина ателектазов не выяснена, однако, учитывая образование гиалиновых мембран, она может быть связана с нарушением функции сурфактанта. Тот факт, что у большинства больных имеется одышка, несмотря на отсутствие рентгенологических изменений, кроме подъема диафрагмы и ограничения ее подвижности, подтверждает, что широко распространенные Патологоанатомические изменения описанного типа могут локализоваться в слишком мелких участках легкого, чтобы быть отображенными на рентгенограмме.
Функциональные расстройства [12, 24]. Расстройства функционального порядка при СКВ могут быть вызваны плевральным экссудатом или утолщением плевры; пневмоническими изменениями, непосредственно в связи с СКВ или вследствие вторичной инфекции; интерстициальной патологией легких и наличием альвеолярных ателектазов, а также поражениями сердца или перикарда.
В последние годы установлено, что нередкой жалобой при СКВ является одышка даже при отсутствии явных плевральных изменений, частая также у больных с единственным рентгенологическим признаком в виде подъема диафрагмы, ограниченная подвижность которой выявляется при рентгеноскопии. При жалобах на одышку в сочетании с относительно нормальной рентгенографической картиной нередки признаки рестриктивных вентиляторных нарушений со снижением ЖЕЛ, уменьшенной податливостью легкого и частым снижением ОЕЛ и ЕВД. Указания на обструкцию дыхательных путей отсутствуют. Может быть нарушение отношения V/Q, слегка выраженное. Эти данные указывают на уменьшение объема и ригидность легких. Их не связывают с фиброзом плевры, поскольку у ряда больных рентгенологически плевральные изменения минимальны и возможно выраженное улучшение при кортикостероидной терапии. В случаях отдышки с отсутствием изменений на рентгенограмме может не быть отчетливого нарушения диффузии, хотя оно нередко при наличии рентгенологических изменений [12], а иногда и без них [24].
Клиническая картина [17, 30]. Клинические симптомы СКВ могут возникать почти во всех органах. Это заболевание, как и узелковый полиартериит, должно подозреваться во всех случаях причудливых клинических проявлений с признаками множественного вовлечения органов. Самым частым начальным проявлением является артральгия или артрит ревматоидного типа в сочетании с поражением кожи, но нередки и легочные симптомы. Классическим является расположение сыпи в виде «бабочки» по обеим сторонам носа, причем она может быть эритематозной, пятнисто-папулезной или, реже, дискоидной. В большинстве случаев имеется лихорадка и очень часто вторичная инфекция, в частности легочная. Нередко отмечаются перикардиты и плевриты, в обоих случаях с выпотом. Часты спонтанные ремиссии, длящиеся от нескольких месяцев до нескольких лет.
Могут иметь место многие другие проявления. Среди более важных: потеря в весе, миальгия и миозиты, подкожные узелки, миокардит, эндокардит (включая атипичный бородавчатый эндокардит Либмана — Сакса), другие поражения кожи (в частности, генерализованная дискоидная красная волчанка, светочувствительность, пурпура, алопеция, болезнь Рейно), гипертония, неврологические поражения (гемипарез и другие центральные нарушения, периферические невриты, психозы, эпилепсия), поражения глаз (конъюнктивиты, экссудация или кровоизлияния в хрусталики), почек (сходные с острым либо хроническим нефритом или с нефротическим синдромом), желудочно-кишечные нарушения (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, боли в животе, асцит), аденопатия (генерализованная или шейная), спленомегалия, гепатомегалия и изменения со стороны крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). К основным легочным проявлениям относятся: 1) плеврит с экссудатом или без него; 2) различные типы «пневмонии», возможно, непосредственно связанные с красной волчанкой; 3) вторичные легочные инфекции, включая бактериальные или вирусные пневмонии, легочный абсцесс, туберкулез, а иногда неясные грибковые инфекции; 4) одышка без явных легочных изменений на рентгенограмме, но с подъемом и ограниченной подвижностью диафрагмы, причем одышка предположительно связана с рентгенологически необнаруживаемыми интерстициальными инфильтрациями и очаговыми ателектазами.
Плеврит [12, 22]. Плеврит, часто двусторонний и нередко в сочетании с перикардитом, возникает в 42—60% различных опубликованных наблюдений с экссудатом в 16—55% случаев. Плеврит или экссудат — иногда первое проявление заболевания. Нередки анамнестические указания на плевритическую боль с одной или с обеих сторон. Боль обычно длится несколько дней. Плевральные экссудаты чаще небольшие или умеренных размеров, изредка массивные. Цвет жидкости соломенно-желтый, в ней содержится большое число мононуклеаров. При наличии LE-клеток в крови они могут обнаруживаться и в экссудате. Последний редко имеет геморрагический характер. Он может спонтанно рассасываться, но хорошо поддается и кортикостероидной терапии. Нередко остается рентгенологически видимое утолщение плевры. У некоторых больных имеют место рецидивы кашля со скудной мокротой, одышки и плеврита с выраженным эффектом при даче кортикостероидов.
Пневмония. Пневмония может быть вызвана гноеродной флорой или самой красной волчанкой. Часто возникают ателектазы из-за блокирования бронхов слизью, но иногда без видимых причин. Мнения разных авторов относительно частоты пневмоний в связи с самой красной волчанкой или с бактериальной либо вирусной инфекцией расходятся, но все согласны, что дифференцировать эти две группы пневмоний трудно. Стойкость уплотнений в течение недель или месяцев у больных СКВ подтверждает специфичность поражения. Типы пневмонии весьма различны. На рентгенограмме могут определяться участки значительных уплотнений, ателектатические изменения, иногда без видимой сегментарной локализации, или неправильные пятнистые тени в одном или обоих легких. Если изменения ограничены, респираторные симптомы могут отсутствовать. При большом распространении первых может возникать одышка, цианоз и кашель различной интенсивности. Возможны рассеянные нежные или грубые влажные хрипы. Пневмония волчаночного типа хорошо поддается кортикостероидной терапии.
Относительно обычным фактом являются жалобы больных на одышку без явных рентгенологических легочных симптомов, кроме ограничения подвижности диафрагмы на рентгеноскопии. Правилом является выраженный эффект кортикостероидов. Явный диффузный легочный фиброз, видимый на рентгенограммах, — редкое явление.
Рентгенологические данные. Специфических рентгенологических признаков не имеется. Подозрение на возможность СКВ должны вызывать двусторонние плевральные и перикардиальные выпоты. Предположительно можно думать об этом диагнозе также при явных изменениях со стороны сердца, связанных с миокардитом или перикардитом, в сочетании с плевральной и легочной патологией. Реже возможны узлы в легких, диффузная мелкоузелковая инфильтрация, линейные ателектазы, отек легких или иногда стойкие изменения в виде отека, но, вероятно, представляющие собой специфические волчаночные очаги в легких [12]. Картина, подобная фиброзирующему альвеолиту, видимо, редка, хотя об одном случае упоминают Rubin и Lubliner [33] и несколько мы наблюдали сами.
Диагностика. В ряду заболеваний легких дифференцировать СКВ приходится с недавней повторной легочной инфекцией или плевритом без респираторных нарушений в анамнезе. При двустороннем плевральном экссудате, особенно если он сочетается с перикардиальным выпотом, следует заподозрить СКВ, хотя и туберкулез, разумеется, может быть причиной таких изменений. Подозрение на СКВ укрепляется при наличии кожных поражений или соответствующих изменений в других органах, хотя вопрос может быть спорным в отношении диссеминированного туберкулеза. Исследования крови на наличие антиядерного фактора — хорошая отсеивающая проба, но она может быть положительной и при других коллагеновых болезнях. Решающей является повторная находка в крови LE-клеток. Как уже упоминалось, эти клетки могут быть изредка обнаружены в случаях ревматоидного артрита или «люпоидного гепатита» при отсутствии изменений в других органах, и у таких больных, конечно, не будет иметь места вовлечение легких. У некоторых больных красной волчанкой, несмотря на обширные подозрительные поражения, не находят LE-клеток. Единственной возможностью поставить диагноз в этих случаях является обнаружение типичных кожных поражений или гематоксилинофильных телец при биопсии. Следует помнить, что группа состояний, диагностируемая как СКВ, сливается с другой диагностической группой, в которую входит ревматоидная болезнь, системный склероз, дерматомиозит и узелковый полиартериит.
Лечение и прогноз. Легочные проявления относятся к числу симптомов генерализованного заболевания. Введение кортикостероидных препаратов совершило революцию в исходе обострений и, вероятно, в отдаленном прогнозе. Раньше, без соответствующего лечения, более половины больных умирали в течение 2 лет. Данные подтверждают, что сейчас прогноз гораздо лучше: многие больные с определенностью живут по крайней мере 10—15 лет, хотя нередко необходимо повторное лечение.
Современной тенденцией является назначение очень больших доз кортикостероидных препаратов при тяжелых обострениях, особенно с вовлечением почек или центральной нервной системы, чтобы избежать выраженных стойких поражений. Вначале можно назначить лечение преднизолоном в дозе 80 мг в день. При отсутствии эффекта в ближайшие 48 часов могут быть даны даже более высокие дозы. Изменения в плевре и легких обычно поддаются быстро менее значительным дозам — 20—40 мг в день. У больных с пневмонией может быть неясно, связана ли она с осложняющей СКВ бактериальной инфекцией или является проявлением самой СКВ. Самое лучшее, параллельно с выяснением этиологии, проводить лечение по поводу бактериальной пневмонии, а при отсутствии эффекта и невозможности выделить какой-либо инфекционный агент добавить кортикостероиды. Если состояние больного чрезвычайно тяжелое, имеет смысл применить оба вида лечения с самого начала. Обычно достаточно ежедневное назначение преднизолона в дозе 40—60 мг. После благоприятных сдвигов ее можно постепенно уменьшить до 5—15 мг в день и продолжать на протяжении 6—12 месяцев в соответствии с обстоятельствами, после чего снижать на 1 мг в неделю до отмены. При возникновении рецидива дозу вновь увеличивают. Рецидивы, если они возникают, наблюдаются обычно в течение 6 месяцев после прекращения лечения. Каждого больного следует лечить целенаправленно, соответственно клинической ситуации, как в отношении длительности лечения, так и его дозировки.