Определение. Системный склероз определяют как «склеротический и индуративный процесс в соединительной ткани, поражающий не только кожу и подкожную клетчатку, но могущий более или менее рано вовлекать соединительную ткань любых органов и систем» [30]. Это состояние, несомненно, связано с такими, как дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматоидная болезнь и синдром Сьёгрена. Проявления, на основании которых можно было предположить одну или другую из этих патологий, нашли в 6% из большого числа случаев склеродермии в клинике Мейо [37].
Распространенность. Системный склероз встречается менее часто, чем системная красная волчанка. Женщины поражаются в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Заболевание возникает в любом возрасте, но обычно диагностируется между 30 и 50 годами. В Балтиморе (США) смертность среди белых женщин составила 0,22 на 100 000 населения, а среди негритянок была втрое выше. Мужская смертность одинакова для обеих рас.
Этиология. Причина заболевания неизвестна. В редких случаях обнаруживают LE-клетки [22, 48]. РОЭ часто повышена, отношение альбуминов к глобулинам может быть извращено. В участках поражений в некоторых случаях имелся гамма-глобулин [15]. В сыворотке может определяться ревматоидный фактор, а в небольшом числе случаев показано наличие антител к ядерным нуклеопротеинам [37].
Патологическая анатомия. Говорят как о существенном патологоанатомическом признаке о набухании и дезинтеграции коллагеновой ткани с клеточной инфильтрацией и фиброзом [25]. Может быть также набухание интимы мелких сосудов с фибриноидным некрозом и окклюзией. При поражении легких на аутопсии может определяться диффузный фиброз стенок альвеол с облитерацией капилляров и альвеолярных просветов [25]. В процесс могут вовлекаться также бронхиальные стенки и перибронхиальная ткань. Иногда имеются бронхоэктазы. В легочных сосудах может определяться эндоартериит и склероз, обусловливающий иногда гипертензию. При вторичной инфекции или затекании содержимого из пораженного пищевода могут возникнуть острые воспалительные изменения.
Функциональные расстройства [6, 25]. Поражение легких может не отображаться на рентгенограмме; у больного возможны одышка и измененные функциональные показатели без видимых рентгенологических изменений. И напротив, несмотря на рентгенологическую патологию, больной может не предъявлять жалоб. Диффузный фиброз дает начало рестриктивным нарушениям вентиляции. Нередко имеются выраженные нарушения диффузии. В более тяжелых случаях может снижаться PaO2, по крайней мера при нагрузке, и предположительно PaCO2. Иногда одышка может быть з основном обусловлена склеротическими изменениями грудной стенки или диафрагмы, что ведет к уменьшению ЖЕЛ, но не вызывает выраженных нарушений диффузии.
Клиническая картина [16, 28, 30]. Кожные поражения. При склеродермии могут возникнуть три вида поражений кожи:
1) склеротические изменения, ограниченные небольшими участками кожи и, как правило, рассасывающиеся в течение месяцев или лет (ограниченная или локализованная склеродермия);
2) генерализованная склеродермия, широко распространяющаяся на туловище и конечности, с частым спонтанным улучшением; кожа гладкая, блестящая и фиксирована к подлежащим тканям;
3) преимущественное поражение лица, кистей и стоп.
Именно последний вид изменений обычно сочетается с системным склерозом. Первоначальными симптомами нередко является боль в пальцах и болезнь Рейно. Позже возникают атрофические изменения пальцев с изъязвлением и дефектом ткани (акросклероз). Лицо сморщивается вокруг рта. На лице и кистях могут появиться телеангиэктазии, пигментация, а также обызвествление мягких тканей. Вероятно, в основе всех этих видов кожных поражений лежит один и тот же процесс.
Изменения в других тканях. Они включают:
1) расширение пищевода и ухудшение его перистальтики, часто с нарушением функции кардии, результатом чего является дисфагия и изжога;
2) поражение двенадцатиперстной и толстой кишок, что может вести к непроходимости первой и дивертикулам второй с запором либо поносом; возможное плохое всасывание и стеаторея;
3) поражения сердца, в частности фиброз, иногда слипчивый перикардит или выпот в полости перикарда; чаще изменения со стороны сердца являются вторичными по отношению к гипертензии, связанной с поражением почек;
4) поражения почек с множественной окклюзией артерий, кортикальными инфарктами и волчаночноподобными изменениями клубочков, ведущими к гипертонии и уремии [32].
5) поражения скелетной мускулатуры, которые могут заключаться в атрофии от бездействия, хотя иногда представляют собой истинный склероз;
6) распухание суставов [4].
Легкие [6, 16, 25, 28, 29, 30]. Поражения легких могут определяться у 1/3—1/2 больных из подвергающихся рентгеновскому исследованию. Основными респираторными симптомами являются одышка и кашель, иногда с выделением слизистой мокроты. Как уже упоминалось, одышка может возникать при отсутствии рентгенологических изменений. Напротив, возможны признаки легочного фиброза на рентгенограмме без одышки. Легочные изменения могут предшествовать кожным, но чаще следуют за ними. Как говорилось выше, одышка иногда скорее является следствием поражения грудной стенки и диафрагмы, чем легких. При тяжелой одышке может возникать цианоз, а также крепитация в базальных отделах легких. Возможно развитие вторичной инфекции с гнойной мокротой и в ряде случаев с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии. Иногда пневмония связана с забросом иищи из пищевода. Хотя на вскрытии могут обнаруживаться утолщения плевры или выпоты, они относительно редко определяются клинически и рентгенологически и на самом деле могут не иметь прямого отношения к системному склерозу. Может возникнуть отек легких, наиболее часто вследствие гипертонии в большом круге, вторичной по отношению к поражению почек, но иногда связанной с поражением сердца. «Барабанные пальцы», по-видимому, — относительно нечастый симптом.
Рентгенологические данные [4, 28, 29, 30]. Иногда на рентгенограмме виден только маловыраженный локальный или регионарный фиброз. Чаще имеются генерализованные изменения в нижних отделах обоих легких. Вначале они могут быть очаговыми, но позже становятся линейными, а может быть и сотовость. Плевральные изменения отмечают редко. Причиной пневмониеподобных теней могут быть осложняющая заболевание пневмония, заброс пищи из пораженного пищевода или иногда, возможно, особенно если изменения удерживаются длительно, само заболевание. Бронхографически могут определяться бронхоэктазы.
Хотя классический фиброз локализуется в средних и нижних отделах, он может в немногих случаях иметь верхушечную локализацию, что затрудняет иногда его дифференциацию от фиброза туберкулезного происхождения.
Диагностика. Дифференциальный диагноз такой же, как при фиброзирующем альвеолите идиопатического типа. Диагноз системного склероза можно установить только при наличии соответствующих поражений других органов.
Лечение [4, 25, 30]. Насколько это касается легких, единственным возможным специфическим методом лечения представляются кортикостероидные препараты, хотя имеются плохо обоснованные заявления о других различных видах лечения. Даже при кортикостероидной терапии имеются различные сообщения об эффективности, вероятно, находящейся в зависимости от степени обратимости изменений перед началом лечения. В ряде случаев применение кортикостероидов безуспешно, но в других кортизон или преднизолон, видимо, уменьшают клинические симптомы, улучшают функцию дыхания и рентгенологическую картину, хотя давать их приходится иногда неопределенно долго. Преднизолон следует применять, как при системной красной волчанке, назначая большие дозы при поражении почек, так как у таких больных прогноз особенно неблагоприятный.
Прогноз. Когда заболевание поражает главным образом кожу, суставы и пищевод, оно характеризуется периодами ремиссий и обострений, но если в процесс вовлекаются сердце, почки легкие, имеется обычно довольно быстрое прогрессирование, которое при отсутствии лечения приводит через несколько лет к смерти. Прогрессирование, видимо, более быстрое у женщин, чем у мужчин [30]. У белых жителей Балтимора (США) средний срок жизни больных составил 7 лет, средний возраст умерших был 56 лет; среди негров средний срок жизни был равен лишь 2 годам, а средний возраст умерших — 43 годам. Как уже упоминалось, имеется возможность оттянуть фатальный исход, иногда, видимо, на неопределенно долгий срок, применяя кортикостероидные препараты, хотя у ряда больных лечение безуспешно.