Простое трение париетальной плевры при травматическом повреждении грудной клетки может вызвать сухой, или фибринозный, плеврит. За этим исключением, он почти неизменно связан с заболеванием нижележащего легкого. Редкой причиной служит ревматоидный артрит или системная красная волчанка; значительно чаще они сочетаются с плевральным выпотом.
Первые слабые воспалительные изменения в висцеральной плевре, покрывающей поражение легкого, безболезненны, но когда воспаляется и набухает прилегающая париетальная плевра, каждое движение этой части грудной стенки вызывает классический симптом острой боли. Обычное дыхание часто ограничено из-за боли, глубокий вдох и кашель всегда усиливают ее и иногда ее вызывают сгибание и повороты. При пневмонии сочетание учащения дыхания и плевральных болей снижает дыхательные усилия до ряда коротких хриплых вдохов. Наиболее частая причина фибринозного плеврита — пневмония (при пневмококковой разновидности плеврит почти постоянен), легочный инфаркт, рак бронха, абсцесс легкого и с уменьшающейся частотой туберкулез легких. Повторный сухой плеврит на одной и той же стороне наводит на мысль о бронхоэктазах.
Эпидемическая миальгия (болезнь Bornholm), вызываемая инфекцией вирусом Coxsackie В, иногда сочетается с сухим плевритом, редко с небольшим плевральным выпотом. Это разной степени тяжести заболевание чаще всего бывает в конце лета или осенью, иногда в виде эпидемии. Поражаются все возрастные группы, но чаще заболевают молодые взрослые и дети. У очень маленьких детей инфекция вирусом Coxsackie В приводит к неврологическим симптомам, нарушениям дыхания, иногда отмечаются судороги [35]. Неврологические симптомы редко встречаются у взрослых.
Findlay и Howard [28] показали, что инкубационный период при экспериментальном заражении длится 2 дня, но, согласно клиническим исследованиям, более длительный инкубационный период составляет 3—5 дней. Болезнь начинается обычно с лихорадки и симптомов со стороны верхних дыхательных путей, как боли в горле или насморк, которые могут пройти, чтобы возобновиться с большей тяжестью. Классические колющие боли появляются затем в груди или в верхней части живота, и движения грудной клетки, включая дыхание, вызывают резкие боли. При пальпации отмечается напряжение грудных мышц на стороне поражения и истинный плеврит вызывает ограничение дыхания; боли в плече при диафрагмальном плеврите часты. Кашель не характерен. Иногда боли при миозите и плеврите так выражены, что даже мешают есть (в острой стадии). Рентгенограмма грудной клетки обычно в норме, но иногда могут быть сглажены реберно-диафрагмальные углы. Лихорадка не обязательна, а если бывает, то слабо выражена, РОЭ нормальна или немного ускорена. Исследования периферической крови не помогают.
Заболевание в острой фазе длится обычно около недели при болях в груди, которые быстро затем проходят. В некоторых случаях заболевание осложняется перикардитом [34].
Диагноз ставят при выделении вируса из смывов глотки или из кала в острой фазе или по повышению титра комплементсвязывающих и нейтрализующих антител к одному из вирусов Coxsackie В.
Специфической терапии нет. Сильные боли в груди часто требуют болеутоляющих средств.
В случаях с клиническими проявлениями одного или другого из указанных выше заболеваний, диагноз фибринозного плеврита ставится по трению плевры при физикальном обследовании. Его трудно отличить от нежной крепитации, но, вероятно, возможно относить сомнительный шум за счет трения плевры, особенно при характерных плевральных болях. При диафрагмальном фибринозном плеврите не слышно шума трения, а боли могут ощущаться в плече или животе. Установлению диагноза помогает плевральный характер болей и сравнительная неподвижность грудной клетки на стороне поражения, связанная с понижением подвижности диафрагмы.
Фибринозный плеврит обычно рассасывается или переходит в плевральный выпот, но иногда держится долгое время или неопределенно, так как шум трения, похожий на скрип кожи, слышен при аускультации или ощущается иногда при пальпации, но не сопровождается плевральными болями. Частое обнаружение плевральных сращений на аутопсии или при торакотомии при отсутствии плеврита в анамнезе показывает, что фибринозный плеврит бывает намного чаще, чем на это указывает клинический опыт.
Диагноз. Сухой плеврит следует отличать от ряда других причин болей в груди, включая межреберную миальгию, опоясывающую лихорадку до появления сыпи, перелома ребер или костохондрита. Ни при одной из них не бывает трения плевры. Иногда боли при острых заболеваниях верхней части живота могут симулировать сухой плеврит.
Лечение. Очень важно лечить первичное поражение, хотя и плеврит сам по себе может потребовать вмешательства в связи с болями. Местное тепло от грелки с горячей водой, каолиновые припарки или электрическая грелка, морфин, более слабые болеутоляющие, бинтование грудной клетки — мероприятия, которые можно допустить для облегчения болей, но следует уделять большее внимание лежащему в основе заболеванию легких. При хронических легочных заболеваниях, например, следует принять во внимание опасность подавления дыхания морфином и задержку секреции иммобилизацией грудной клетки. Правильное положение больного в постели может быть благоприятным для дыхания, и большинство больных сами его находят. Было установлено, что большинство предпочитают лежать на больном боку.