Как уже упоминалось, давление увеличенных парабронхиальных или паратрахеальных узлов или разъедание ими стенки бронха или трахеи может привести к появлению свистящего дыхания или пароксизмального кашля, иногда с локализованными хрипами. Иногда прорыв казеозного узла в трахею или симультанный прорыв узлов разветвления трахеи в оба главных бронха может вызвать острую необходимость срочной бронхоскопии.
Сегментарные и лобарные поражения. Сравнительно рано при изучении туберкулеза у детей было выяснено, что у детей с плотной гомогенной тенью, вовлекающей полностью долю легкого, общее состояние может оставаться сравнительно хорошим и прогноз отличным. Для этого состояния Eliasberg и Neuland предложили термин «эпитуберкулез» [9 и 10].
Сейчас установлено, что это — рентгенологическое проявление, захватывающее обычно сегмент или долю и связанное с увеличенными туберкулезными лимфатическими узлами корня. В связи с ходом бронхов и окружающими лимфатическими узлами часто поражается средняя доля. Представляется вероятным, что рентгенологическую картину могут давать три патологических изменения: коллапс, воспалительный экссудат с минимальным казеозом или казеозная пневмония. Они могут быть по отдельности или в разных комбинациях. Коллапс может быть вызван давлением узла на бронх или при распространении грануляционной ткани в бронх со стенозом в силу этого, или при выделении казеозного вещества из лимфатического узла через поврежденную стенку бронха. Позднее может наступить заживление пораженного бронха местным рубцом или остаточным фиброзным стенозом. Доступные патоморфологические данные показывают, что наиболее частой причиной коллапса является воспалительный экссудат — моноцитарный или же полиморфноядерный. Это, вероятно, связано с выделением казеозного вещества в просвет бронха и аспирацией в соответствующий сегмент или долю с последующей быстрой реакцией повышенной чувствительности на содержащийся туберкулопротеин. Невозможно только по рентгенологическим признакам отличить это проявление от казеозной пневмонии, хотя последняя может подозреваться позднее с появлением обызвествлений. В действительности казеозная пневмония очень необычна, хотя и могут быть небольшие участки казеоза [5].
Клинические симптомы значительно не отличаются от описанных при первичном туберкулезе, хотя, естественно, свистящее дыхание или пароксизмальный кашель скорее более обычны. Может быть очень мало физикальных признаков в грудной полости, несмотря на разные рентгенологические проявления, но притупление, затруднения вдоха, бронхиальное дыхание и крепитация могут иметь место. Последняя — наиболее частый патологический признак.
Лечение значительно не отличается от уже описанного для первичного туберкулеза, за исключением применения кортикостероидов. Наклонное положение и покашливание желательны для вызывания кашля и возможно большего выделения казеозного вещества. Если самочувствие ребенка неплохое, его нужно заставлять вставать и бегать. Химиотерапией можно эффективно предупредить всякие значительные осложнения инфекции, чему способствуют активные физические упражнения для выкашливания казеозного вещества. Бронхоскопия не всегда полезная процедура. Хотя казеозное вещество можно отсосать, более обычны повторные выделения из лимфатических узлов, и бронхоскопию надо часто повторять. Иногда бывает необходимо, если вторичная инфекция располагается ниже бронхиального блока, быстро восстановить дренаж. На сегментарные и долевые, особенно свежие, поражения могут действовать кортикостероиды, добавленные к химиотерапии [11 и 16]. Суточная доза должна соответствовать 1—2 мг/кг преднизолона. Применение должно продолжаться 4— 6 недель, затем в течение 2 недель дозу постепенно понижают, возобновляя при любом рентгенологическом обострении или лихорадке. Считается также, что это вызывает уменьшение частоты остаточных бронхоэктазов [11].
Бронхоэктазы после первичного туберкулеза легких. «Анатомические» бронхоэктазы могут быть следствием первичного туберкулеза, особенно при сегментарных и долевых поражениях. Roberts и Blair [19] делают вывод, что растяжение слизью, казеозной тканью или вторичной инфекцией ниже закупорки бронха является важным фактором. Может иметь значение и артериит бронхиальных сосудов. Частота в разных наблюдениях очень различна и зависит от рода больных [5]. Так как бронхоэктазы бывают значительно чаще в верхних долях, которые хорошо дренируются, вторичная инфекция и клинические симптомы сравнительно редки, но обычно бывают при вовлечении в процесс средних и нижних долей. Gerbeaux и сотр. [И] показали, что чем раньше после появления сегментарной тени начинать химиотерапию, тем меньше шансов на последующие бронхоэктазы. Частота их снижается еще больше назначением кортикостероидов. Brock [3] описал поздние проявления бронхоэктазов в средней доле у больных с обызвествленными участками, указывающими, что поражение бронхов связано с прежней первичной туберкулезной инфекцией.
Обструктивная эмфизема. Иногда бронх бывает настолько сдавлен, что в результате возникает клапанный механизм, когда воздух, попадая на вдохе в участок легкого, не может выйти из него на выдохе. Сегмент или доля вследствие этого растягиваются, иногда сдавливая горизонтальную щель или диафрагму и смещая средостение на выдохе. Это явление лучше видно на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Во многих наблюдениях обструктивная эмфизема встречалась редко и чаще у детей младше 2 лет [14]. Симптомы часто сходны с уже описанными в разделе «Бронхиальные осложнения», хотя чрезмерное расширение доли или даже легкого может привести к отсутствию дыхания. Если симптомы не тяжелы, бронхоскопия и хирургическое вмешательство излишни, и химиотерапия оказывает хорошее действие без значительных остаточных изменений. Кортикостероиды стоит попытаться использовать для ликвидации клапанного механизма.