Определение. Название «тропическая эозинофилия» впервые применено Weingarten [47] по отношению к заболеванию, характеризующемуся тяжелым спастическим бронхитом, лейкоцитозом, очень высокой эозинофилией и выраженной благоприятной реакцией на лечение органическими соединениями мышьяка. Если включить эту патологию в число легочных эозинофилий, то, вероятно, удобнее называть ее «тропической легочной эозинофилией». На рентгенограмме грудной клетки можно видеть мелкоочаговые двусторонние тени. Frimodt-Moller и Barton [17] ранее отмечали такую рентгенологическую картину в сочетании с высокой эозинофилией у больных, поступавших в туберкулезные санатории в Индии, и создали новый термин «эозинофильное легкое», при котором явно было то же самое состояние; этот термин теперь употребляют редко.
Этиология. Имеется большое количество сообщений о случаях этого заболевания в Индии, где оно наиболее часто встречается на северо-западе. О многих случаях сообщалось также из Цейлона, Бирмы, Малайзии и Индонезии. Имеются публикации из многих районов тропической Африки и некоторые из Южной Америки и с южных островов Тихого океана [24]. Исследования последних лет почти не оставили сомнений относительно связи заболевания с инвазией филариями, хотя точная взаимосвязь еще не установлена. Наиболее достоверным признаком является очень большое число больных с этой патологией, имеющих в сыворотке крови комплементсвязывающие антитела к филариям, титр которых снижается после лечения [8, 9, 10]. Заболевание хорошо поддается антифилариальному лечению. При изучении многих аутопсий Webb и др. [45] в типичных случаях обнаружили микрофиларии в легких, печени, лимфатических узлах. Фактически микрофиларии никогда нельзя было обнаружить в крови, хотя имеется несколько сообщений о таких исследованиях при типичном филариазе человека с симптомами, подозрительными на тропическую легочную эозинофилию [24]. Предполагают, что заболевание может представлять собой аллергическую реакцию на филарии, обычно поражающие животных и передающиеся человеку москитами. Предполагается также, на основании некоторых ограниченных экспериментальных работ на добровольцах, что индивид может вначале быть сенсибилизирован какой-либо формой филариальной инвазии. Первая инвазия не выбывает клинических симптомов, но последующая может вести к тропической легочной эозинофилии, возникающей как результат реакции гиперчувствительности [24]. Точный патогенез остается еще неизвестным.
У небольшой части больных нет комплементсвязывающих антител, хотя это не всегда типичные случаи. Биопсии, проведенные Udwadia и Joshi [41] у 26 больных, обнаружили микрофиларии только у одного больного, хотя, возможно, поиски не были столь интенсивны, как в исследовании Webb и др. [45]. Реакция хозяина может быть также важной; в Малайе заболевания гораздо чаще встречаются у индийцев, чем у малайцев или китайцев, хотя распространенность филариаза одинакова среди всех трех национальностей.
В крови больных тропической легочной эозинофилией обнаружено повышенное количество гистамина, отражающее, возможно, антигистаминную роль эозинофилов, хотя коэффициент корреляции невыразителен [6].
Патологическая анатомия. Сведения, касающиеся патологической анатомии этого заболевания, получены при посмертном исследовании больных, погибших от мышьяковой энцефалопатии, а в последнее время информацию получают при биопсиях [9, 41, 43, 45]. Макроскопически легкие содержат бледноватые рассеянные узелки. Микроскопически альвеолы пораженных участков заполнены эозинофилами, сегментоядерными нейтрофилами и большими макрофагами. Имеются гранулематозные очаги, часто содержащие очень большие многоядерные гигантские клетки, среди которых располагается некроз, содержащий эозинофилы, возможно, представляющий собой разложившихся паразитов. Гранулемы могут быть связаны с терминальными бронхиолами; в последних также возможна инфильтрация эозинофилами и слущивание слизистой оболочки. При длительном заболевании имеется выраженный фиброз. В некоторых участках может быть обнаружен некроз альвеол с образованием эозинофильных абсцессов. В печени возможны подобные же узелки с инфильтрацией эозинофилами и гранулемами, хотя иногда находят только лимфоциты. В лимфатических узлах можно обнаружить гиперплазию с эозинофильной инфильтрацией, но они могут быть и нормальными.
Функциональные расстройства. При свистящем дыхании у больного имеются признаки обструкции дыхательных путей. Udwadia [42] нашел в большинстве случаев рестриктивные нарушения вентиляции и при длительном заболевании ухудшение диффузии.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Заболевание чаще встречается у молодых, признаков сезонных вспышек мало. Начало нередко скрытое с появлением кашля, сухого или с выделением скудной слизистой мокроты. Кашель часто приступообразный и мучительный. Обычно у больных имеется также свистящее дыхание. Кашель и свистящее дыхание могут возникать рано утром и сильно напоминают бронхиальную астму или, чаще, астмоидный бронхит. Примерно у трети больных наблюдается умеренная лихорадка. Возможны неопределенные боли в грудной клетке и кровохарканье. У больного может возникать ряд приступов через различные интервалы, сами приступы могут удлиняться и утяжеляться. В хронических недиагностированных и нелеченых случаях возможно развитие легочного сердца.
Наиболее явным физикальным признаком является свистящее дыхание с рассеянными влажными и сухими хрипами в легких. Печень может быть увеличена, особенно у детей, селезенка также [24, 47].
Рентгенологические признаки. Типичные проявления — двусторонняя неопределенная очаговость с довольно равномерным распределением в обоих легких. Отдельные тени имеют 2—5 мм в диаметре. Иногда очаги сливаются с образованием изменений в виде пневмонии. Описано также усиление легочного рисунка. Имеются редкие сообщения о выпоте в плевральной полости и кавернах. Rab и др. [38] описали осложняющие бронхоэктазы. У части больных при осмотре не было рентгенологических изменений, хотя они могли, конечно, иметься раньше.
Обследование
При исследовании крови решающим является подсчет эозинофилов. Их абсолютное количество почти всегда превышает 2000 в 1 мм3; установлено по крайней мере, что больные с числом, превышающим этот уровень, фактически всегда поддаются лечению диэтилкарбамазином [35]. Общее количество лейкоцитов почти всегда превышает 15 000 в 1 мм3 и может достигать 90 000 с 20—90% эозинофилов. Между тяжестью симптомов и степенью эозинофилии нет обязательной связи [24]. Подсчет эритроцитов, содержание гемоглобина и РОЭ диагностического значения не имеют.
Проба на связывание филариального комплемента положительная почти во всех случаях с типичной клинической картиной и абсолютным числом эозинофилов свыше 2000 на 1 мм3. Титр может колебаться от 1 : 5 до 1 : 320; чем выше титр, тем больше его диагностическое значение [24].
Микрофиларии в крови обычно отсутствуют, хотя редкие случаи классического филариаза протекают с клиническими симптомами, подозрительными на тропическую эозинофилию [24].
В мокроте могут содержаться эозинофилы. В подозрительных случаях ее следует исследовать на микобактерии туберкулеза.
Поскольку многие гельминты могут вызывать эозинофилию иногда с легочными симптомами, важно исследовать кал на паразиты и их яйца.
В некоторых сериях обнаружено повышение холодовых агглютининов, как и положительные пробы Вассермана и Кана [24]. Почти у половины больных имеется повышение γ-глобулина с уменьшением альбуминовой фракции белков крови.
Сообщают о небольших изменениях на электрокардиограмме в виде сердечного блока I степени, заостренного зубца Р или патологических зубцов Г, но все они обратимы после лечения [27].
Диагностика. Если думать о возможности этого заболевания, диагноз поставить не трудно. Фактически достаточно для заключения типичных клинических и рентгенологических признаков в сочетании с высокой эозинофилией и положительной пробой связывания комплемента филарий. Конечно, можно принять заболевание за астму или бронхит, если не сделать анализ крови, особенно при отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки. Лихорадки, недомогание, кашель и двусторонние рентгенологические изменения могут быть подозрительными на туберкулез, но соответствующие исследования уточнят диагноз. Следует исключить другие причины эозинофилии, в частности кишечную инвазию. В некоторых случаях сходные милиарные очаги на рентгенограмме грудной клетки, сочетающиеся с эозинофилией, могут иметь место при узелковом полиартериите, но здесь имеется вероятность поранения других органов. То же самое справедливо для гранулематоза Вегенера.
Лечение. Наилучшим методом лечения несомненно является антифилариальный препарат диэтилкарбамазин. Контролируемые исследования показали его преимущество перед органическими соединениями мышьяка, применявшимися раньше, и отсутствие смертельного риска мышьяковой энцефалопатии [2]. Общее дневное количество препарата, составляющее 6—8 мг на 1 кг веса, следует давать внутрь в трех дозах. Обычно имеется выраженное ослабление симптомов в первые дни, хотя количество эозинофилов может нормализоваться через 7—10 дней, иногда позже. Лечение можно продолжать 10—14 дней или до тех пор, пока количество эозинофилов не станет нормальным. Иногда продолжительность лечения должна составлять 3—4 недели. В тех редких случаях, когда отсутствует реакция на диэтилкарбамазин, надо пересмотреть диагноз. Если считают, что он все-таки правильный, следует попробовать органические соединения мышьяка. Наиболее безопасным среди других препаратов этого рода считают диэтиламиноацетарсол (ацетиларсан). Его назначают внутримышечно по 0,75 г раз в 2 недели в течение 4—5 недель. Полагают, что первые две дозы должны быть меньше во избежание каких-либо побочных реакций. Больной нуждается в тщательном наблюдении во время курса лечения соединениями мышьяка, а мочу надо исследовать на белок перед каждой инъекцией. При наличии альбуминурии инъекции не производятся [24].
Прогноз. Считают, что иногда имеет место спонтанное выздоровление, В нелеченых случаях заболевание может длиться месяцами и годами с рецидивами и ремиссиями. По-видимому, в некоторых хронических случаях, даже если в конце концов поставлен диагноз и проведено лечение, возможен остаточный фиброз и нарушение функции легкого [42]. Некоторые утверждают, что в 5—10% случаев имеется резистентность к диэтилкарбамазину и что иногда при этом получают эффект от органических соединений мышьяка, но, может быть, эти резистентные случаи неправильно диагностированы. Иногда после успешного лечения возможен рецидив, вероятно, связанный с повторной инвазией, но, по-видимому, поддающийся дальнейшему лечению.