Химиопрофилактика — это применение химиотерапии для предупреждения развития заболевания туберкулезом. Ее делили на два вида: первичную химиопрофилактику — применение химиотерапии лицам, еще не инфицированным туберкулезом, и вторичную химиопрофилактику — применение химиотерапии лицам, единственным доказательством туберкулеза у которых является положительная реакция на туберкулин, для предупреждения развития в дальнейшем заболевания. Термин иногда применялся при назначении химиотерапии больным с рентгенологическим подтверждением сомнительно активных легочных поражений или первичного туберкулеза легких, но это лучше считать терапией. В некоторых группах населения с широким распространением туберкулеза были проведены исследования по массовой химиопрофилактике изониазидом, применяемой всему населению, и в этом случае использовались все три вида химиопрофилактики [16, 39]. Такая массовая химиопрофилактика приводила в результате к уменьшению туберкулеза в леченой группе, если принимались особые меры по обеспечению приема препарата большей частью населения.
В исследованиях на Аляске [16] химиопрофилактика в течение года привела к снижению туберкулеза на 60%, сохранившемуся по крайней мере 5 лет. Тем не менее, вероятно, этот метод себя не оправдывает в большинстве развивающихся стран, где трудно снабдить препаратами больных с заведомо активным заболеванием, и где очень трудно быть уверенным в аккуратном приеме препаратов. Современные данные показывают, что развитие лекарственной устойчивости к изониазиду у тех, кто заболевает, не является препятствием для этого метода предупреждения. Вопрос о возможном карциногенном действии изониазида полностью еще не решен, по сомнительно, может ли эта очень теоретическая опасность оправдывать отказ от метода.
Первичная химиопрофилактика. Применение изониазида для предупреждения заболевания у лиц, ранее не инфицированных, основано на значении изониазида для предупреждения инфекции экспериментальных животных [4 и др.]. Очень быстрое снижение заразности леченых больных [44] делает метод в целом лишенным необходимости, хотя в некоторых частях света, где может оказаться невозможным изоляция грудного ребенка от туберкулезной матери, так как это приведет его к смерти от голода, может быть оправдано назначение ребенку изониазида и изониазидоустойчивой вакцины BCG, продолжая применение изониазида до абациллирования мокроты матери [40].
Вторичная химиопрофилактика. Применение химиотерапии у лиц, единственным доказательством заболевания которых является положительная туберкулиновая реакция, вызывает противоречия. Заболеваемость инфицированных младенцев высока [58], и исследования Службы здравоохранения США по контактам показали, что профилактическая химиотерапия одним изониазидом на протяжении года значительно снижает частоту развития туберкулеза в дальнейшем [30, 62]. Интермиттирующее применение изониазида было менее успешным у гренландских эскимосов. В возрасте между 5 годами и пубертатным периодом риск заболеваемости так мал, что необходимо лечить очень многих, чтобы предупредить небольшое число заболеваний. Сомнительно, оправдана ли химиотерапия как рутинное мероприятие, хотя, может быть, она нужна при свежем вираже у ребенка из контакта с очень заразным больным. Японский опыт в отношении домашних контактов также был менее успешным [11].
В ряде стран широко ставятся туберкулиновые пробы учащимся 13 — 14 лет. Часть из них дает резко выраженные положительные реакции, и возникает вопрос, нужна ли им профилактическая химиотерапия. В исследованиях Британского медицинского исследовательского совета по BCG заболеваемость туберкулезом у детей с индуратом в 15 мм и более на 3 ТЕ была 3.67 на 1000 детей, ежегодно первые 2,5 года. Трудность заключается в том, что надо лечить тысячу детей для предупреждения 10— 12 заболеваний, даже при полной эффективности профилактики. Но не похоже, чтобы это было так; исследование домашних контактов в Кении не показало пользы химиопрофилактики для туберкулинположительных [28]. Если вспомнить, что истинное заболевание большей частью возникает в семье, то лучше назначать химиотерапию, и представляется весьма сомнительным, стоит ли тратить средства и организовывать применение химиопрофилактики в этой группе в национальном масштабе? Более практично проводить регулярный рентгенологический контроль этих лиц и лечить только в случае данных о наличии заболевания. Тем не менее можно доказать надобность применения химиопрофилактики лицам с выраженной положительной реакцией на туберкулин, о которых известно, что вираж произошел недавно, особенно если известно о контакте их с очень заразными больными.
В большинстве случаев химиопрофилактику проводят только изониазидом. Конечно, комбинированная химиотерапия в массовом масштабе непрактична. Некоторые эксперименты на животных показали опасность развития иониазидоустойчивых штаммов, хотя опыт Гренландии слегка успокаивает [39]. В исследовании на Аляске [16] было очень мало устойчивых штаммов и считали, что они не имеют клинического значения. У нас нет собственного клинического опыта и поэтому у нас правило при лечении отдельных больных всегда давать ПАСК и изониазид. В развивающихся странах, где трудно достать должное количество препаратов для лечения известных случаев заболевания, химиопрофилактика представляется совершенно неоправданной, за исключением, может быть, грудных детей.
Теоретически массовая химиопрофилактика у людей среднего и пожилого возраста может предупредить наиболее важный компонент проблемы туберкулеза в развитых странах. Это, конечно, требует дальнейших исследований, но мы еще очень далеки от того, чтобы располагать методом, обеспечивающим прием препаратов этими людьми в широком масштабе.