Узелковый полиартериит (узелковый периартериит)

Узелковый полиартериит (синоним: узелковый периартериит).

Определение. Название приблизительное. Узелковый полиартериит представляет собой редкое заболевание, характеризующееся с патолого-анатомической точки зрения наличием участков некротизирующего артериита, который постепенно поражает многие органы. Приблизительно у трети больных имеется поражение легких. В последних случаях довольно часто встречается повышенное количество эозинофилов в крови. В большой серии Bose и Spencer [40] эозинофилия наблюдалась у 54% больных с вовлечением легких и отсутствовала, если легкие не были поражены. У этих больных некротические изменения, не столь явно связанные с артериями, встречаются чаще, так же как инфильтрация их эозинофилами. У многих больных с поражением легких отмечается астма. Иногда на ранних стадиях заболевания преобладают некротические изменения в легких и в верхних дыхательных путях (гранулематоз Вегенера). Раньше или позже в процесс вовлекаются другие органы, особенно почки. Окончательный прогноз неблагоприятный. При поражении легких и эозинофилии болезнь входит в группу легочных эозинофилий, среди которых она представляет собой, по последним данным, крайнюю форму. При менее тяжелых формах легочных эозинофилий также может наблюдаться поражение других органов и сосудов; узелковый полиартериит отличается только протяженностью и тяжестью некротического поражения артерий.

Хотя полиартериит с поражением легких, но без эозинофилии, следует, строго говоря, исключить из этой группы, удобно рассматривать в ней все легочные проявления этого заболевания. Предположительно гранулематоз Вегенера следует считать подгруппой узелкового полиартериита.

Узелковый полиартериит может относиться к другим формам ангиитов так же, как и к другим, более доброкачественным формам легочных эозинофилий. Возможно, что даже летальный исход, который раньше считался одной из основных черт узелкового полиартериита, в некоторых случаях может быть предупрежден кортикостероидной терапией.

Этиология. Хотя узелковым полиартериитом болеют в основном мужчины, но при поражении легких распределение заболевания по полам более равномерное [39]. Заболеваемость возрастает среди лиц старшего возраста; несмотря на то что патология описана у лиц молодого возраста и подростков, максимальное количество случаев приходится на 6-й десяток жизни [39]. Узелковый полиартериит представляет собой редкое заболевание. Приблизительная ежегодная смертность в 1951—1959 гг. включительно составляла в Нью-Йорке 0,15 на 100 000 среди мужчин и 0,12 среди женщин.

Причина заболевания не установлена. Некротизирующий артериит встречается и при других заболеваниях, таких, как ревматоидная болезнь, ревматизм, системная красная волчанка, полимиозит, дерматомиозит, преходящий артериит и пурпура Шенлейна — Геноха [1].

Имеются указания на возможную связь с такими потенциальными аллергенами, как лошадиная сыворотка или лекарственные препараты. В большой серии Rose и Spencer [40] около четверти больных незадолго перед началом болезни получали различные медикаменты, наиболее часто сульфаниламиды. Некоторые больные принимали препараты группы тиоурацила по поводу тиреотоксикоза. Части из них проводились повторные курсы этой терапии. Однако нет достаточных доказательств повышенной чувствительности к препаратам у этих больных. Полагают, что лекарственный ангиит обычно поражает мелкие артерии, артериолы и вены, в то время как узелковый полиартериит вызывает изменения более крупных артерий [1], хотя на самом деле при легочной форме могут быть вовлечены и мелкие сосуды. У некоторых больных имеются указания на предшествующую инфекцию гемолитическим стрептококком или предшествующий ревматизм либо ревмокардит, которые также могли быть связаны со стрептококковой инфекцией [39]. Иногда болезнь развивалась после введения лошадиной сыворотки с терапевтическими целями. У некоторых из этих больных наблюдалась сывороточная болезнь, но это могло в действительности быть проявлением полиартериита.

Экспериментальный артериит [40] мог быть вызван лошадиной сывороткой, различными препаратами и стрептококками, но ни патологоанатомическая картина, ни заболевание вообще не имеют близкого сходства с узелковым полиартериитом. По мнению авторов, экспериментальные данные не помогли выявлению этиологии заболевания. Подобным же образом Alarcon-Segovia и Brown [1], рассмотрев данные с точки зрения возможности аутоиммунной природы узелкового полиартериита, не обнаружили достаточно убедительных свидетельств в пользу этого взгляда.

Следует признать, что в настоящее время нет достоверных свидетельств в пользу какой-либо теории о причинах заболевания.

В 25% случаев серии Hose и Spencer [40] отмечались предшествующие хронические заболевания дыхательных путей с длительным кашлем, диагностированные бронхоэктазы или гнойное воспаление среднего уха, наблюдавшиеся в течение многих лет. Точная взаимосвязь этих заболеваний с патогенезом узелкового полиартериита не установлена.

Хотя у некоторых создалось впечатление, что частота узелкового полиартериита, представляющего собой редкое заболевание, возрастает, Sym-mers [39] при обзоре госпитальных аутопсий на протяжении многих лет нашел уменьшение числа случаев узелкового полиартериита, за исключением гранулематоза Вегенера. Он предположил, что это уменьшение связано с более редким применением сульфаниламидов. Вместе с тем отмечено увеличение количества случаев гранулематоза Вегенера, который автор рассматривает как осложнение антибиотической терапии.

Патологическая анатомия. Здесь мы рассмотрим главным образом легочные проявления заболевания. Нижеприведенные данные основаны на наблюдениях Bose и Spencer [40]. Макроскопически могут наблюдаться три типа поражений легких.

1.       Некротические и казеозные участки, могущие напоминать туберкулез и варьирующие от минимальных похожих на туберкулезные бугорки очагов до массивной деструкции целой доли. Иногда эти поражения очаговые и кавернозные. Очаги могут распространяться по всем легким и иметь серую или желтую окраску. Некротические поражения могут вызвать внутриальвеолярные кровоизлияния, которые обусловливают некоторые преходящие мягкие тени, видимые при рентгенологическом исследовании [12]. В некоторых случаях наблюдается выраженное изъязвление гортани и трахеи.    ,
2.       Инфаркты, которые могут быть видимы макроскопически, но иногда только под микроскопом.

3.       Бронхоэктазы, могущие быть связанными с узелковыми или фиброз-но-казеозными изменениями, но иногда возникающие и независимо. В некоторых случаях бронхоэктазы в течение многих лет предшествуют узелковому полиартерииту.

Микроскопически туберкулезоподобные изменения состоят из некроза, окруженного гигантскими клетками (Лангганса или инородных тел), лимфоцитами, плазматическими клетками и нередко нейтрофилами. В области некротических очагов гистиоциты и эозинофилы присутствуют в скудном количестве, хотя в случаях с высокой эозинофилией посмертно могут обнаруживаться диффузные и очаговые эозинофильные инфильтраты. В легочных артериях и венах часто имеется выраженная пролиферация соединительной ткани интимы и инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами. В медии, особенно артерий, имеются фибриноидные изменения, иногда с гигантскими клетками. Фибриноидные изменения могут также возникать в капиллярах. В большинстве поражаются мелкие артерии как легкого, так и других органов. Это несколько не согласуется с теми случаями полиартериита, в которых отсутствует поражение в легких, а поражения сосудов касаются главным образом крупных артерий, и, кроме сосудистого некроза, отсутствует тенденция к другим некротическим изменениям. В процесс могут также вовлекаться бронхиальные артерии. Если имеются легочные инфаркты и бронхоэктазы, в них микроскопически видны обычные для таких поражений изменения.

В других органах при заболевании с поражением легких часто имеются гранулематозные некротизирующиеся изменения наряду с полиартериитом. В случаях без вовлечения легких поражения обычно ограничиваются сосудами. В почках часты гломерулиты, а также описанные 2 типа поражений.

Функциональные расстройства. В случаях с обширной легочной инфильтрацией могут иметься признаки рестриктивных изменений, если их не перекрывают обструктивные. Серийные определения FEV или PEFR могут быть полезными в отношении наблюдения за течением астмы у больных, лечащихся кортикостероидами, но больше значения в оценке эволюции заболевания имеют РОЭ, гемоглобин, эозинофилы и серийные рентгенограммы грудной клетки.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Мы касаемся здесь только больных с поражением легких. В серии Rose и Spencer [40] во всех случаях с рентгенологическими или патологоанатомическими изменениями в легких имелась вначале респираторная патология. Симптомы со стороны других органов появлялись у большинства на протяжении года, иногда позже, у одного больного — через 7 лет. Этот латентный период был продолжительнее у больных, имевших астму, среди которых задержка в появлении симптомов со стороны других органов более чем за год имелась у 67% по сравнению с 17% среди тех, у кого не было астмы. Началу астмы часто предшествовал продуктивный кашель, длившийся различное время и имевший тенденцию сохраняться в течение всего заболевания. Астма обычно хроническая и тяжелая, но у некоторых больных отмечены ремиссии продолжительностью до 18 месяцев [39]. В большинстве случаев с астмой имеется высокая эозинофилия в крови. У других больных обнаруживается хронический бронхит с кашлем, свистящим дыханием, сухими и грубыми влажными хрипами.

Тяжесть заболевания можно заподозрить даже до начала явных проявлений в других органах — по потере в весе и общей слабости. Сравнительно часты случаи пневмонии с кашлем, окрашенной кровью мокротой и плевритическими болями. В легких обычно слышны локализованные средне- или мелкопузырчатые хрипы. Пневмонические вспышки иногда преходящие (вероятно, некоторые из них на самом деле инфаркты), но могут прогрессировать, представляя собой в этих случаях, по-видимому, некротические поражения. Антибиотики неэффективны. Некоторые из фокусов могут распадаться с образованием абсцесса. Мокрота часто обильная и гнойная, в ней могут содержаться эозинофилы. Почти в четверти случаев обнаруживают гемолитический стрептококк [39]. Изредка возможно накопление в плевральной полости лимфоцитарного или серозно-гнойного экссудата. Могут появляться «барабанные пальцы». Причиной смерти могут явиться дыхательная недостаточность, кровотечение или прорыв абсцесса.

Другие, общие симптомы включают лихорадку, слабость и потерю в весе. Позже в течение заболевания возможно появление причудливых симптомов со стороны различных органов с возникновением странной клинической картины. Признаки поражения мочевого тракта должны заставить заподозрить диагноз. Вовлечение почек может проявляться в виде острого гломерулонефрита, обычно со стойкой альбуминурией и макрогематурией, с частой последующей гипертензией. Гематурия и дизурия могут появляться вследствие васкулита в мочевом пузыре. Диспепсические расстройства могут включать кровавые поносы, спазмы в животе, перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки и даже масляный стул [5]. Возможны поражения черепно-мозговых нервов, множественные мононевриты, полиневриты или полимиозиты. Суставные изменения относительно часты и могут давать картину ревматизма или ревматоидного артрита. Инфаркт миокарда, коронарная недостаточность, сердечная недостаточность в связи с гипертензией, острый перикардит — все эти изменения возможны со стороны сердца. Могут быть узелки в коже или подкожные, часто мягкие и связанные с поражением артерий. Различные кожные сыпи, включая пурпуру и даже гангрену, могут также иметь место. В некоторых случаях можно обнаружить глоссит, обычно язвенный. Могут быть симптомы, связанные с поражением носа и ушей, особенно при гранулематозе Вегенера. Наиболее часто встречается закупорка носовых ходов и катары, что может быть связано с обычным ринитом или с изъязвляющимися гранулематозными поражениями [21, 39].

Рентгенологические данные. Наиболее часто на рентгенограмме грудной клетки имеется тень пневмонического типа [39]. Тени могут быть нечетко очерчены и переходить анатомические границы. Они могут исчезать и появляться вновь на протяжении 2—12 недель; некоторые из них могут представлять собой интраальвеолярные кровоизлияния [12], другие — легочные инфаркты. У ряда больных возможны изменения, сходные с милиарным туберкулезом, или округлые гомогенные тени, иногда с образованием каверн. В некоторых случаях рентгенологические изменения имеют близкое сходство с туберкулезными. Возможно появление плеврального выпота.

Обследование. Лейкоцитоз встречается часто. В серии Bose и Spencer [40] у 54% больных с изменениями в легких имелась эозинофилия той или иной степени, хотя с большими колебаниями в количестве. При астме имелась тенденция к высокой эозинофилии; она превышала 5000 в 1 мм3 в половине случаев Bose и Spencer [40]. Реакция оседания эритроцитов обычно очень высокая. С этим сочетается высокий глобулин плазмы, особенно гамма-глобулин. По-видимому, присутствует противоядерный фактор, по крайней мере в некоторых случаях, но нет достаточных сведений, чтобы судить о его количественном содержании [22]. Иногда можно обнаружить LE клетки.

Решающим для диагностики исследованием является биопсия. Классической тканью для биопсии служит мышечная, при этом в выборе соответствующей мышцы [18] может помочь электромиография. При наличии почечных симптомов можно применить также биопсию почек.

Диагностика. Она может быть трудной до развития системных поражений. Заболевание можно иногда заподозрить у больного с астмой при наличии постоянно высокой РОЭ, особенно в сочетании с высокой эозинофилией. При отсутствии астмы подозрение на узелковый полиартериит или красную волчанку может возникнуть при стойко повышенной РОЭ и неясных изменениях в легких. Дифференциальный диагноз приходится проводить иногда с туберкулезом, множественными легочными абсцессами и карциномой. Развитие поражения почек всегда должно заставить заподозрить диагноз, как и распространенные или неясные изменения в других органах. К счастью, узелковый полиартериит — относительно редкое заболевание и его подозревают чаще, чем находят.

Лечение и прогноз. Единственным эффективным средством лечения являются кортикостероидные препараты. Больному обычно требуются большие дозы, порядка 40—60 мг преднизолона в день. Считают, что следует добиваться полного подавления клинических проявлений и нормализации РОЭ. После достижения этого дозу следует постепенно уменьшать до поддерживающей, которая позволит не допустить рецидива. На таком режиме у больных в серии Британского Совета медицинских исследований [34] достигнут более длительный срок выживания, превышавший 12 месяцев, по сравнению с теми, кто не лечился кортикостероидами. В недавней серии из клиники Мауо [18] было 130 больных, наблюдавшихся в 1946— 1962 гг. Пятилетний срок выживания среди 110 больных, получавших кортикостероиды, достигнут у 48% по сравнению с 13% среди нелеченых. При наличии гипертензии или поражения почек до начала лечения прогноз хуже. И те, и другие изменения появляются реже при рано начатом лечении. Разницы в прогнозе при вовлечении легких или без их поражения не имеется. Большинство больных должно продолжать лечение кортикостероидами длительное время во избежание рецидивов, причем побочное действие кортикостероидов оказалось не имеющим большого значения.

Без лечения заболевание течет в большинстве случаев с обострениями и частичными ремиссиями. В серии Rose и Spencer [40] 70% больных, у которых заболевание началось с респираторных нарушений, умерли в течение года, но 1 больной прожил 13 лет. После появления общих симптомов 65% умерли в течение 3 месяцев, но 1 больной прожил более 7 лет. Смерть чаще всего связана с легочными осложнениями, но нередко наступает от сердечной и почечной недостаточности.