Узловатая эритема

Узловатая эритема — проявление повышенной чувствительности, которое может сопутствовать первичному туберкулезу, но никак не специфично для туберкулеза. В нашей практике саркоидоз сейчас намного чаще является ее причиной в силу низкой инфицированности туберкулезом молодого поколения. Сочетанные осложнения узловатой эритемы могут симулировать ревматическую лихорадку. Узловатая эритема описана в многочисленных проявлениях при других заболеваниях, включая кокцидиомикоз, гистоплазмоз, болезнь «кошачьей царапины», проказу и т. д., и при применении целого ряда препаратов.

Патологическая анатомия. Гистологически основные поражения расположены подкожно, затрагивая жировую ткань и соединительнотканные перегородки. В первые дни имеет место расширение сосудов, отек и инфильтрация нейтрофилами. Гистиоциты и лимфоциты увеличиваются в числе по мере уменьшения числа нейтрофилов. Позднее может быть фибриноидная дегенерация коллагена, и появляются гигантские клетки чужеродного тела, которые могут обнаруживаться до нескольких месяцев. Воспалительные изменения более заметны вокруг вен, чем артерий. Описаны поражения, о которых говорится, что они состоят из групп пролиферирующих гистиоцитов с овальными ядрами, расположенными радиально вокруг центрального просвета.

Частота. Частота узловатой эритемы, сопровождающей первичную туберкулезную инфекцию, различна в разных странах. Thompson [21] нашел ее свыше 1 % у туберкулинположительных детей моложе 14 лет в Англии и 1,8% у 782 молодых взрослых при обследовании на туберкулез [6]. Эти цифры значительно ниже, чем в большинстве Скандинавских стран, где они составляют от 4,9 до 15% [5]. Говорят, что узловатая эритема редко бывает у людей с темной кожей, но это может быть связано с большими трудностями определения у них характерных высыпаний.

Есть некоторые различия в зависимости от возраста. Она редко бывает у детей младше 7 лет и чаще встречается в пубертатном возрасте. Она чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков, и эта разница увеличивается после пубертатного возраста.

В общем, чем старше человек, тем чаще встречаются системные нарушения.

Связь со временем инфекции. Туберкулиновый вираж предшествует высыпанию от срока в несколько дней до двух недель, иногда до месяца. Вираж может сопровождаться повышением температуры, что также предшествует высыпанию [14]. Узловатая эритема наблюдается иногда позже первичной инфекции или даже в послепервичной фазе.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Характерными чертами узловатой эритемы являются неявные, темно-красные, слегка узловатые поражения на передней поверхности голеней ниже колена. При пальпации поражения ощущаются скорее в глубине кожи, чем на ее поверхности. Диаметр их бывает обычно 5—20 мм. Края хорошо очерчены, узелки могут иногда сливаться, обычно на участках непосредственно над суставами, образуя обширные, уплотненные темно-красные участки. Немногочисленные поражения иногда могут быть на передней поверхности бедер, разгибательной поверхности предплечий и даже, хотя и редко, на лбу, носу, щеках и ушах. Через неделю и больше красный цвет переходит в пурпурный, затем коричневый. Коричневый пигмент и уплотнения могут сохраняться в течение нескольких недель. Повторные высыпания могут появляться через неделю, иногда больше, но в большинстве случаев проходят через 2 недели.

Число системных реакции очень различно. Лихорадка, если она есть, часто на несколько дней предшествует высыпанию, иногда на неделю и больше. Она может спадать при очищении поражений ног, но иногда высокая лихорадка держится несколько недель, сопровождая повторное высыпание узелков. Высокая и длительная лихорадка обычнее у более пожилых больных, худшие реакции наблюдаются у женщин в возрасте 20— 30 лет. У последних чаще появляются поражения суставов, проявляются они главным образом болями в крупных суставах, запястьях, локтях, коленях и лодыжках, но суставы иногда распухают, становятся горячими и мягкими и могут при последовательном поражении напоминать ревматическую лихорадку.

Главные гематологические изменения отмечаются в реакции оседания эритроцитов, которая всегда и часто очень ускорена. Иногда наблюдается лейкоцитоз.

Диагноз. Диагноз сыпи обычно не труден, пока высыпания не слиты. Укусы насекомых и пурпура Henoch-Schonlein иногда создают трудности у маленьких детей. Диагноз причины может быть более трудным. Мы касаемся здесь только туберкулеза. Важным мероприятием с самого начала является туберкулиновая проба, которая в случае туберкулеза всегда резко положительна. Разумно ставить ее первый раз с 1 ТЕ, так как большая доза может повлечь за собой тяжелую реакцию. Если проба Манту дает положительную реакцию, необходимо рентгенологическое обследование. Рентгенологические изменения обычны у детей с узловатой эритемой при вираже [14]. Если реакция Манту отрицательна или только слабоположительна, следует думать о других причинах, о таких, как саркоидоз. Если ничего не находят, больной должен находиться под наблюдением по крайней мере в течение года.

Лечение. Если рентгенограмма грудной клетки подтверждает диагноз первичного туберкулеза, больного следует лечить, как уже указывалось выше. Температура и сыпь обычно быстро поддаются химиотерапии, и ребенок может вставать и ходить, как только ему станет лучше, хотя, конечно, химиотерапию следует продолжать по крайней мере в течение года. При резко положительной реакции Манту и нормальной рентгенограмме химиотерапия в течение года все же оправдана, так как послепервичный туберкулез развивается скорее, когда узловатая эритема осложняет первичную инфекцию. Если лихорадка и сыпь не поддаются химиотерапии, диагноз туберкулеза надо пересмотреть. Мы никогда не применяли кортикостероидов в случае туберкулеза, хотя делали это при саркоидозе.