При некоторых вирусных инфекциях пневмония представляет собой обычное осложнение. Это особенно верно для группы вирусов пситтакоза — орнитоза. У детей респираторно-синцитиальный вирус часто вызывает бронхиолит, при котором на рентгенограмме могут быть виды нежные лобулярные тени. Аденовирусы, гриппозный и парагриппозный вирусы и микоплазма пневмонии представляют собой более редкие причины этого синдрома [72].
Пневмония, обусловленная самим вирусом, может встретиться при гриппе и при кори, но в большинстве случаев пневмонии, осложняющие эти заболевания, имеют бактериальную природу.
Пневмония может осложнить заболевания, вызванные аденовирусами [20], парагриппозным вирусом и, может быть, риновирусом, но в этих случаях пневмония — нетяжелое сегментарное поражение, при котором простая аспирация слизи может играть более значительную роль, чем вирулентность инфекционных агентов, или преобладающим фактором является вторичная бактериальная флора. Может встретиться инфекция более чем одним вирусом.
Клиническая картина (симптомы и признаки). При изучении большого количества пневмоний, которые были несомненно вызваны вирусами, микоплазмой пневмонии или риккетсией Бернета, без осложнений бактериальной флорой, можно создать схематическую клиническую картину вирусной пневмонии, из которой почти каждый случай будет представлять исключение. Типичная клиническая картина более часто наблюдается при вспышках вирусных инфекций. При отсутствии бактериальной суперинфекции общее состояние больных не требует их госпитализации в стационар. Если пневмония представляет собой бактериальную пневмонию, осложняющую первичную вирусную инфекцию, то клиническая картина ее будет такой же, как и при обычной бактериальной пневмонии, если не считать, что иногда встречаются периоды относительно хорошего самочувствия между начальной вирусной и последующей бактериальной пневмониями.
При первичной вирусной пневмонии симптомы могут быть представлены лихорадочным синдромом и нарушениями общего состояния с головной болью, генерализованными болями, упадком сил. Симптомы со стороны органов дыхания, в том числе и физикальные, могут отсутствовать, и признаки пневмонии при этом заболевании могут быть обнаружены при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки по поводу лихорадочного состояния. Симптомы со стороны дыхательной системы, если они есть, в какой-то степени отличаются от таковых при бактериальной пневмонии. Кашель может быть пароксизмальным, мокрота — слизистой или окрашенной кровью. Плевральные боли встречаются редко, чаще бывают боли за грудиной. Физикальные данные со стороны грудной клетки скудные: небольшое локализованное ослабление дыхания или немногочисленные влажные хрипы, иногда все симптомы полностью отсутствуют. Количество лейкоцитов нормальное, хотя в период выздоровления может повышаться.
Тем не менее, как уже упоминалось, могут быть исключения. Хотя у больного с преобладанием лихорадочных симптомов при наличии пневмонических теней на рентгенограмме можно доказать пневмонию, вызванную вирусом, или микоплазмой, или Ку-лихорадкой, у многих больных с симптомами, не отличающимися от таковых при бактериальной пневмонии, природа заболевания может также оказаться вирусной с последующим присоединением бактериального элемента или без него.
Следует предостеречь врача от слишком большой наклонности диагностировать «вирусные пневмонии» без дальнейшего дополнительного обследования, так как тень может быть обусловлена бронхогенным раком или инфарктом легкого.
Пситтакоз — орнитоз [52]
Термин «пситтакоз» первоначально был использован для обозначения болезни, передаваемой попугаями, В дальнейшем, когда стало известно, что сходное заболевание вызывает очень близкий или такой же вирус, выделенный от других птиц, включая голубей, уток, индеек и глупышей, был введен термин «орнитоз». Эта болезнь особенно часто встречается у голубятников (но отличается от «легкого голубятника») и у тех, кто занимается уходом за попугаями. После первичной болезни, обычно нетяжелой, птицы надолго остаются носителями вируса, который может распространяться с пылью от выделений или перьев.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Типичная клиническая картина такая же, как и при вирусных пневмониях, но она широко варьирует в отношении тяжести. Хотя в прежнее время при эпидемиях наблюдалась высокая смертность и инфекция от попугаев вызывала более тяжелое заболевание, чем инфекция от других птиц, серологическое исследование показало, что инфекции могут быть и нетяжелыми, и даже на субклиническом уровне. Инкубационный период составляет обычно 7—14 дней, реже затягивается до 28 дней. В нелеченых случаях период лихорадки продолжается 1—2 недели, но болезнь может протекать и латентно в течение нескольких месяцев. Пульс замедлен. При рентгенологическом исследовании обнаруживают бронхопневмонию или поражение одного или нескольких сегментов и даже целой доли [72], но изменения на рентгенограмме появляются не раньше конца первой недели заболевания. В некоторых случаях отмечается увеличение печени и селезенки. Редкие «розовые пятна» могут появиться на коже живота. Развитие тифозного или коматозного состояния, появление цианоза или ускорение пульса являются плохими прогностическими признаками.
Диагностика. Диагноз можно заподозрить при наличии определенной клиники, если известно о контакте с птицами. Вирус может быть выделен из крови в первую неделю заболевания при заражении мыши или зародыша цыпленка. Вирус можно выделить также из мокроты. Тест связывания комплемента представляется при этом наилучшим. Могут встретиться ложноположительные реакции Вассермана и Кана [72].
Лечение. Вирус чувствителен к тетрациклину. Очень большие дозы угнетают или замедляют реакцию антител, поэтому доза 0,5 г 3 раза в день рекомендована как оптимальная [53]. Пенициллин и хлорамфеникол менее эффективны.
Респираторно-синцитиальный вирус [29]
Исследования последних лет в различных странах показали, что респираторно-синцитиальный вирус представляет собой наиболее частую причину тяжелых заболеваний дыхательного тракта у детей раннего возраста, хотя у взрослых этот инфекционный агент обычно вызывает только отдельные симптомы со стороны верхних дыхательных путей. У маленьких детей этот вирус ведет, как правило, к бронхиолиту или бронхопневмонии. Основными симптомами при этом являются насморк, кашель, свистящее дыхание, напоминающее приступ астмы, и лихорадка. В некоторых случаях появляется эритематозная сыпь. Болезнь часто бывает в форме зимних эпидемий. Вирус не поддается воздействию ни одного известного до настоящего времени антибактериального препарата [25]. В связи с этим представляется разумным воздержаться от химиотерапии в более легких случаях бронхиолита у детей, а так как диагноз устанавливается главным образом ретроспективно, в более тяжелых случаях оправдано лечение пенициллином или тетрациклином в течение первых 48 часов. Антибактериальная терапия может быть затем прекращена, если не выделена патогенная бактериальная флора [22]. При определенных рентгенологических признаках пневмонии и при невозможности исключения ее бактериального происхождения антибактериальная терапия должна быть продолжена.
Грипп
Пневмония, осложняющая вирусный грипп, имеет обычно бактериальный генез, хотя в 1957 г. при пандемии были зарегистрированы смертельные случаи, обусловленные чистой вирусной пневмонией [75]. Пневмококки, вероятно, встречаются наиболее часто в качестве вызывающих осложнения агентов, гноеродный стафилококк чаще всего в последние годы выделялся в случаях с летальным исходом [31]. Такие случаи могут быть молниеносными и приводить к смерти в течение нескольких часов, или больной может находиться в критическом состоянии несколько дней или недель. Иногда трахея или гортань могут закрываться слущивающейся слизистой оболочкой. Мы наблюдали почти полный некроз всей видимой при бронхоскопии слизистой оболочки бронхов. Такие крайне тяжелые случаи наблюдаются только во время эпидемий.
Корь
В большинстве случаев пневмоний, осложняющих корь, они имеют бактериальную природу, но встречаются и пневмонии чисто вирусного происхождения. Чисто коревая пневмония дает рентгенологически бронхопневмонические или милиарные тени, гистологически в препаратах видны гигантские клетки [54]. Одно время «гигантоклеточная пневмония» у детей считалась особым заболеванием. Коревая пневмония является интерстициальной, характеризуется наличием многоядерных гигантских клеток с включениями в цитоплазме и ядре, конгломератов мононуклеаров и пролиферацией клеток альвеолярной выстилки. Она обычно поражает детей с другими хроническими заболеваниями, как-то лейкемия или муковисцидоз. В настоящее время существует много свидетельств того, что этот тип пневмонии вызывается именно коревым вирусом [21].
Цитомегаловирус
Недавно проведенные серологические исследования позволили предположить, что инфекция цитомегаловирусом, главным образом с субклиническими проявлениями, встречается довольно часто. Примерно у 1/3 взрослого населения могут быть обнаружены приобретенные антитела [73]. За исключением новорожденных и грудных детей, а также больных, страдающих какой-либо истощающей болезнью, особенно ретикулезом или лейкемией, тем более, если у них применялись кортикостероиды или цитотоксические средства, цитомегаловирус редко вызывает пневмонии [90]. Гистологически эти пневмонии характеризуются наличием больших клеток, содержащих ацидофильные включения в ядрах. Новорожденные обычно инфицируются внутриутробно от матери-носительницы. Заболевание протекает тяжело, с наличием таких симптомов, как желтуха, гепатоспленомегалия, пурпура, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, и часто заканчивается смертью. Нередко отмечается поражение головного мозга и выздоровевшие дети обычно отстают в психическом развитии. Патологоанатомически легкие почти всегда поражены как у детей, так и у взрослых в тех редких случаях, когда они заболевают. У взрослых вирус может вызвать болезнь, напоминающую инфекционный мононуклеоз, только без фарингита и лимфаденита [41]. И у детей, и у взрослых в случаях инфекции цитомегаловирусом может развиться пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.
Инфекция может проявиться местно, поражая только слюнные железы или только легкие у детей более старшего возраста и у взрослых. Эффективные терапевтические средства неизвестны.
Аденовирусы, парагриппозные вирусы и риновирусы
Пневмония может иногда осложнять аденовирусную инфекцию, особенно у детей. Она может осложнить течение и парагриппозной инфекции у детей и взрослых, хотя у последних пневмония может развиться при воздействии вторичной бактериальной флоры. Роль вирусов общих простудных заболеваний изучена еще недостаточно.
Ветряная оспа
Пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы, может осложнить тяжелую форму этого заболевания у взрослых [40]. Частота пневмонии составляет 4,2% среди всех случаев ветряной оспы и 38% при заболевании у взрослых [57]. Симптомы пневмонии появляются через 2—5 дней после высыпания. Тяжелые расстройства дыхания, кашель, боли в груди, часто цианоз и кровохарканья типичны для пневмонии, вызванной вирусом ветряной оспы, но встречаются и более легко протекающие случаи. Рентгенологические исследования выявляют диффузную очаговую инфильтрацию, иногда с исходом в милиарную кальцинацию [45]. Ветряная оспа также может осложниться присоединением бактериальной пневмонии.
Опоясывающий лишай
Полагают, что опоясывающий лишай вызывается тем же вирусом, каким и ветряная оспа, и проявляется так же, как и у лиц с частичным иммунитетом. Заболевание чаще встречается у больных с лейкемией или ретикулезом и у получающих кортикостероиды, у последних наблюдается развитие генерализованного высыпания. Шум трения плевры, выпот в плевральной полости и затемнения в легких при рентгенологическом обследовании описаны на той же стороне, что и высыпания у больных с межреберным опоясывающим лишаем. В случаях генерализованного заболевания сообщалось о тяжелых некротических пневмониях. Неясно, вызваны ли эти легочные осложнения непосредственно самим вирусом, но по меньшей мере в двух случаях были описаны типичные внутриклеточные включения [57].
Натуральная оспа
Пневмония может осложнить течение натуральной оспы, особенно в тяжелых случаях, заканчивающихся летально. Обычно эти пневмонии вызваны вторичной бактериальной флорой.
Лимфоцитарный хориоменингит
Этот вирус способен вызвать пневмонию у морских свинок и обезьян [1]. Была описана такая пневмония и у людей, причем вирус был выделен из пораженных частей легких, полученных при аутопсии [69]. При изучении группы из 79 больных Adair и сотр. [1] отметили саднение в горле и кашель более чем в 1/8 случаев, хрипы в легких — у 2 больных, но ни у одного больного не было рентгенологически обнаруженной пневмонии. Поэтому осложнение пневмонией представляется чрезвычайно редким, оно может развиться в течение генерализованного заболевания, вызванного вирусом, не обязательно с симптомами менингита [69].
Инфекционный мононуклеоз (железистая лихорадка)
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов встречается удивительно редко при инфекционном мононуклеозе. Затемнения в легких были описаны в редких случаях, но Hoagland [33] не нашел никаких симптомов со стороны нижних отделов дыхательного тракта у 200 больных и поэтому относится критически к описаниям в литературе различных необычных проявлений этого заболевания. Пневмония, вызванная прямым действием неизвестного возбудителя инфекционного мононуклеоза, должна встречаться редко, если она вообще встречается.