Внутригрудная щитовидная железа

Хотя внутригрудная щитовидная железа почти всегда является продолжением патологической шейной щитовидной железы, удобно рассмотреть, ее в этом разделе, поскольку она представляет собой относительно частое явление и с ней приходится считаться в дифференциальной диагностике опухолей переднего и верхнего средостения. Отсутствие точного знания частоты внутригрудной щитовидной железы уже отмечалось; если такие сведения включаются в сообщения, то они свидетельствуют о 15—20% от числа наблюдений. Гетеротопическая щитовидная железа, которая может даже являться единственной функционирующей у больного железой, имеет место относительно редко и представляет собой образование в переднем средостении, диагностируемое обычно только при торакотомии. Это состояние отличается от более частой формы внутригрудной щитовидной железы тем, что не имеет сосудистых связей с шейной щитовидной железой, хотя ее кровоснабжение может брать начало в области шеи.

Патологическая анатомия. Эмбриональная патологическая анатомия внутригрудной щитовидной железы. Щитовидная железа развивается из энтодермы первичной глотки, как срединный вырост там, где в конечном итоге располагается слепая ямка языка. Будущая щитовидная железа появляется на 4-й неделе эмбрионального развития, тесно связана с аортальным мешком и растет книзу по полному язычно-щитовидному протоку, проксимальный конец которого сохраняется в виде слепой ямки. Абберантная тиреоидная ткань может поэтому быть обнаружена в любом месте по ходу щитовидно-язычного протока — от основания языка, далее в верхнем и переднем средостении, вплоть до перикарда и даже в сердце [33]. Гетеротопическая щитовидная железа в  средостении, перикарде и сердце возникает в связи с тем, что развивающаяся щитовидная ткань смещается в грудную клетку при нисхождении сердца и больших сосудов. Обычно она располагается в переднем средостении вдоль вилочковой железы. Наличие или отсутствие связи ее с нормально располагающейся в области шеи щитовидной железой определяет кровоснабжение, которое может исходить из сосудов шеи или из местных кровеносных сосудов.

Патологоанатомические изменения при заболеваниях. В большинстве случаев внутригрудная щитовидная железа представляет собой распространение в область грудной клетки простого коллоидного зоба. Это имеет место с равной частотой у мужчин и женщин и наиболее часто встречается у лиц среднего возраста и пожилых. Токсические явления с признаками гипертиреоидоза имеются редко; озлокачествление наступает несколько чаще.

Обычно внутригрудной зоб исходит из нижнего полюса боковой доли, справа чаще, чем слева. Поэтому он располагается впереди трахеи, в верхней части переднего средостения и непосредственно за грудиной. Почти в 10% случаев зоб возникает из заднебоковой части железы и в конечном итоге локализуется позади трахеи и кзади и сбоку от пищевода, который постепенно все более смещается по мере распространения образования в грудную клетку. Основным фактором, определяющим разрастание шейного зоба в грудную клетку, является ограничение его роста кпереди и вбок мышцами шеи. Как только зоб проникает в грудную клетку, он попадает в область наименьшего сопротивления.

Поскольку увеличение щитовидной железы обычно асимметрично, она смещает более подвижные из образований средостения, в частности трахею и пищевод, в противоположную сторону.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Рост зоба обычно происходит медленно, так что симптомы, связанные с давлением, развиваются скрыто, и может пройти много лет, в течение которых больной может дойти до стадии выраженной инвалидности вследствие одышки, а причина этого останется нераспознанной. Главный удар компрессии принимает на себя трахея, так как пищевод более подвижен и обычно только смещается. При обычном типе внутригрудного зоба дисфагия наступает редко. Сдавление пищевода с признаками дисфагии в большинстве случаев является следствием злокачественных изменений. Сдавление трахеи может вызвать одышку и стридор, а также эрозию хрящевых колец, так что даже после удаления образования возможна обструкция дыхательных путей из-за податливости лишенной каркаса трахеи. Натяжение возвратного гортанного нерва опухолью может вести к параличу голосовых связок с охриплостью, но гораздо более часто это является осложнением операции. Обструкция больших вен может обусловить переполнение шейных вен, которое увеличивается в лежачем положении или когда больной наклоняется.

Обычно больные относятся к возрастной группе старше 50 лет, и часто они тучные из-за ограничения подвижности. Тучность нередко препятствует ранней клинической и рентгенологической диагностике. Так же, как одышку, сдавление трахеи может вызывать мучительный кашель. Течение событий может быть драматически ускорено кровоизлиянием в коллоидный внутригрудной зоб. Здесь может остро возникнуть необходимость в неотложном хирургическом лечении для прекращения нарушений дыхания. Обычно у больных с внутригрудной щитовидной железой пальпируется железа на шее. Внутригрудные разрастания иногда пропускают при шейной тиреоидэктомии.

На прямой рентгенограмме грудной клетки видна округлая тень в верхнем средостении, которая на боковом снимке обычно располагается кпереди. Будучи асимметричным, образование, как правило, больше выбухает в одну сторону (чаще вправо), и предположительный диагноз основывается на том факте, что верхняя граница тени плохо определяется, продолжаясь в тень мягких тканей шеи. Трахея смещена и может быть сужена. При длительном существовании аденомы могут определяться кальцинация и кисты. Исследование с барием выявляет движения щитовидного образования при глотании, а в тех немногих случаях, когда образование располагается позади трахеи, можно видеть смещение пищевода. Чтобы показать наличие функционирующей железистой ткани в средостении так же, как и нормальное дополнение ее в области шеи, можно использовать исследование с радиоактивным йодом. Однако это исследование возможно не в каждом случае, а предварительное лечение йодом делает этот тест негодным. Клиницист не должен пренебрегать и отрицательным результатом, но положительный тест является ценным доказательством наличия щитовидной железистой ткани в грудной клетке. В отдельных случаях за ретростернальный зоб может быть принята аневризма аорты или опухоль зобной железы. Если аневризму нельзя исключить другими способами, может быть показана ангиография.

Внутригрудной зоб может быть поражен болезнью Хашимото. При этом имеется склонность к появлению тяжелых компрессионных симптомов, какие возникают при карциноматозных изменениях. Обнаружение антищитовидных аутоантител является доказательством диагноза, и, поскольку лечение тироксином обычно является успешным, хирургического вмешательства можно избежать.

Лечение. С возможным исключением случаев болезни Хашимото все внутригрудные зобы подлежат хирургическому удалению. Гетеротопическая медиастинальная щитовидная железа почти всегда диагностируется лишь при торакотомии.