А) Первичная неоплазма плевры редка. Б) Вторичное злокачественное новообразование плевры встречается редко.
1) Рак бронха наиболее частая причина злокачественного плеврального выпота. В большинстве случаев наличие рака бронха уже бывает установлено на основании клинических и других признаков, но иногда выпот выступает как первое проявление. Если, как это часто бывает, он быстро развивается за несколько дней, главным признаком будет увеличение одышки, но при постепенном развитии выпота он редко влияет на уже существующие симптомы.
2) Метастатические плевральные опухоли возникают от первичных вне-легочных (груди, поджелудочной железы, матки, желудка и т. д.) и часто бывают причиной плевральных выпотов, которые могут быть двусторонними. Первичная опухоль становится явной, когда развивается выпот, но бывает так мала, что не распознается или в других случаях (в частности, при раке груди) она могла быть удалена несколько лет назад, и развитие плеврального выпота кладет конец длительному периоду благополучия и казавшегося выздоровления. Рентгенограмма грудной клетки после аспирации жидкости может выявить метастазы опухоли в легкое, которые не были видны раньше из-за тени жидкости.
3) Лимфатический карциноматоз. Двусторонние выпоты в случаях лимфатического карциноматоза еще больше усиливают прогрессирующую одышку, связанную с эффектом «ригидного легкого» — прорастание лимфатических сосудов опухолью.
4) Лимфомы. Болезнь Ходжкина, лимфосаркома и некоторые лимфомы вызывают плевральный выпот, часто двусторонний, в результате метастазов в плевру, легкое или лимфатические узлы. Диагнозу часто помогает рентгенологически определяемое увеличение лимфатических узлов и другие признаки заболевания, как генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, лихорадка и анемия.
Злокачественные плевральные выпоты характеризуются двумя признаками: часто кровянистой жидкостью и быстрым восстановлением ее после откачивания. Второй признак редко отсутствует, но жидкость может быть не только кровянистой, но и прозрачной и желтоватой. При цитологическом исследовании жидкости можно увидеть злокачественные клетки в скоплениях или единичные. Отсутствие злокачественных клеток не исключает новообразования, так как клетки опухоли не всегда отпадают. Важно учитывать, что ценность метода зависит от подготовки и опыта патолога, исследующего жидкость.
Причина выпота — это экссудация из клеток опухоли или нарушение венозного или лимфатического дренажа или их обоих. Повторные плевральные аспирации могут иногда привести к проявлениям белковой недостаточности при длительном выживании больного. Большие выпоты вызывают тяжелую одышку и могут оказаться роковыми в смысле дыхательной недостаточности. Всегда имеет место мучительный кашель и боли в груди.
Лечение злокачественного плеврального выпота. Если это верно, что можно вылечить рак груди при чувствительности к гормонам, иногда на длительный период при соответствующей терапии (эстрогены, кортикостероиды и т. д.) и мезотелиому иногда можно иссечь целиком, это не противоречит тому, что лечение злокачественных плевральных выпотов чисто паллиативно. Лучшее, на что можно надеяться в большинстве случаев, это уменьшение скорости накопления жидкости, что иногда достигается на несколько месяцев введением азотистого иприта (20 мг) в плевральную полость. Другие вещества, включая тиотепы и радиоизотопы, как золото-198 или иттриум-90, дают не лучшие результаты. В некоторых случаях далеко зашедшего рака яичника заслуживают внимание попытки перорального применения хлорамбуцила [81] и недавно в одном из наших случаев успех лечения был блестящим. В обычных случаях злокачественного плеврального выпота, осложняющего рак бронха, нашей обычной практикой является введение азотистого иприта после предварительной аспирации и назначение преднизолона, который в эксперименте снижал новое накопление жидкости [41]. Эйтоничеокое действие преднизолона также является благоприятным.
Попытки обеспечить плевродезис и этим предотвратить повторное накопление жидкости очень поддерживались, даже применялась плеврэктомия [37], хотя большинство клиницистов считали это излишне радикальным и не гарантирующим успеха вмешательством. Простой, быстрый и как будто бы эффективный метод плевродезиса с использованием талька в аэрозоле был описан Adler и Tappole [1]. Вся жидкость аспирируется из плевральной полости через канюлю, и маленький катетер аэрозольной установки вводят через нее так, чтобы он попал в полость. Передвижением конца катетера в разные направления аэрозоль распыляет тальк по всей плевральной поверхности. Вся процедура занимает меньше полминуты. Затем большую дренирующую трубку оставляют на 2—3 дня, чтобы быть уверенным, что плевральная полость свободна от жидкости в процессе плевродезиса. Этот простой метод заслуживает дальнейшей разработки [23].