Лечение ожирения с помощью только гипокалорийной диеты — задача весьма трудная. Мучительное чувство голода может препятствовать соблюдению диеты до необходимого результата или даже вызвать расстройства функции ЦНС вплоть до развития психозов, депрессий, ухудшающих и без того тяжелую клиническую картину ожирения. В таких случаях использование медикаментов, подавляющих повышенное чувство голода, становится необходимым вспомогательным методом [Эгарт Ф. М., Короткова В. Д., 1978].
Идеальное средство для лечения ожирения должно быть эффективным, не иметь побочных влияний, в том числе не вызывать зависимости. Однако таких лекарств, как известно, пока не существует. Все препараты представляют собой компромисс между эффективностью и побочными свойствами. Общеизвестное аноректическое действие различных симпатомиметических аминосоединений широко используется при лечении ожирения. Эти соединения прежде всего влияют на ЦНС, а не стимулируют метаболические процессы в периферических тканях. Двустороннее разрушение вентромедиальных ядер гипоталамуса вызывает повышенный аппетит, который под влиянием амфетамина снижается до нормального. Это убедительно говорит о том, что амфетамин тормозит центр аппетита, расположенного в вентролатеральных ядрах гипоталамуса. К группе амфетамина относятся различные средства. В настоящее время в ряде стран широко применяются следующие препараты.
| Лекарственное вещество | Синоним | Доза, в мг/сут |
| Амфетамин | Дурофет | 12,5 |
| фенметразин | Филон | 30 (2 таблетки) |
| Фенбутразат | — | 20 |
| Фентермин | Дуромин | 30 |
| Ионамин | ||
| Диэтилпропион | Тенуат | 75 |
| Арисот | ||
| Мазиндол | Теронак | 3 |
| Фенфторамин | Пондеракс | 120 |
Все эти препараты, кроме мазиндола, по структуре родственны амфетамину.
Амфетамин полностью всасывается через 2—3 ч после приема внутрь. Период полураспада составляет 5 ч. Препарат эксретируется с мочой в неизмененном виде со скоростью, зависящей от рН мочи [Morsellini, Maggini, Placidi et al., 1978]. Это симпатомиметический амин, стимулирующий ЦНС. Способность амфетамина вызывать эйфорию обусловливает абстиненцию, дает побочные эффекты (расслабленность, раздражительность, тремор, сухость во рту, дискомфорт и др.). Известны случаи смерти при самолечении амфетамином.
Фенметразин быстро всасывается, быстро метаболизируется и экскретируется с желчью и мочой. Его аноректические и эйфорические свойства такие же, как у амфетамина, но центральные и сердечно-стимулирующие эффекты выражены слабее. Побочные симптомы те же. Противопоказанием к применению является тиреотоксикоз.
Фентермин — слабое симпатомиметическое средство, хорошо всасывается в тонком кишечнике, период полувыведения 20—24 ч, экскретируется с мочой как в неизмененном виде, так и в виде неактивных метаболитов. Терапевтическое действие- продолжается не менее 20 ч. Побочные эффекты близки к таковым амфетамина, но выражены слабее.
Диэтилпропион хорошо всасывается, достигая максимальной концентрации через 2 ч. Он быстро включается в обмен веществ в печени, превращаясь в активные метаболиты. При приеме внутрь он в 2 раза более активен, чем при внутривенном введении. Время полувыведения активных метаболитов равно 8 ч. Центрально-стимулирующие свойства равны лишь 10—20% таковых амфетамина. Побочные симптомы сходны с амфетамином, но умеренно выражены.
Мазиндол (теронак) по фармакологическому действию сходен с амфетамином, хотя по структуре резко отличается от него. Он дает сердечный и вазодепрессорный эффект и вызывает центральную стимуляцию [Hadler, 1972]. Пик концентрации наблюдается через 2 ч после введения и совпадает с началом аноректического действия. Время иолувыведения — около 50 ч. Он может усиливать прессорные эффекты катехоламинов, поэтому его нельзя применять вместе с симпатомиметическими средствами или адренергическими нейронблокирующими антигипертензивными соединениями, например, дебризохином и бетанидином. Противопоказаниями являются гипертиреоз, пептическая язва. Побочные явления— нервозность, сухость во рту.
Фенфторамин быстро всасывается. Период полувыведения около 20 ч. После неоднократного введения устанавливается постоянная концентрация на 4—5 дней. Фенфторамин и его активный метаболит норфенфторамин экскретируются с мочой, причем скорость выведения зависит от ее рН [Campbell, 1971]. Снижение массы тела под действием препарата часто сопровождается падением артериального давления. Побочные действия — сухость во рту, сонливость, понос и др. Противопоказания — глаукома, эпилепсия или депрессия.
Из отечественных препаратов аноректического действия большое распространение в лечении ожирения получил фепранон. Фепранон можно считать аналогом фенамина, но особенности химического строения обусловливают некоторые различия в фармакологических свойствах этих соединений. Сравнительно с фенамином фепранон слабее возбуждает ЦНС и мало влияет на периферические адренергические структуры, т. е. обладает несколько более избирательным анорексигенным действием. Лечение фепраноном сочетают с гипокалорийной диетой, а при необходимости — с разгрузочными днями. Назначают внутрь по 0,025 г (25 мг) 2—3 раза в день за 1/2—1 ч до еды (завтрака и обеда). При хорошей переносимости и недостаточном эффекте можно увеличить дозу. Курс лечения 1,5—2 мес. При необходимости проводят повторные курсы с перерывами 3 мес. Фепранон обычно хорошо переносится. Однако у лиц с повышенной чувствительностью и при передозировке возможны раздражительность, бессонница, сухость во рту, тошнота, запор или диарея и др. Препарат противопоказан при беременности, при выраженных формах гипертонической болезни, нарушениях мозгового и коронарного кровообращения, инфаркте миокарда, тиреотоксикозе, глаукоме и др.
При назначении аноректических средств всегда следует помнить об их нередко сильных побочных эффектах. Лекарства, снижающие аппетит, можно выписывать лишь при четких показаниях. Клиническая эффективность рассмотренных выше средств более или менее одинакова, и выбор лекарства зависит от природы и частоты побочных действий.
На основании собственного опыта мы делим больных ожирением на 4 категории: 1) лица с «нормальными» энерготратами, способные снизить энергетическую ценность пищи без помощи лекарств; 2) лица с «нормальными» энерготратами, не способные уменьшить потребление пищи без помощи аноректических лекарств; 3) лица с «нормальными» энерготратами, которые не могут воздержаться от чрезмерной еды даже с помощью лекарств; 4) лица со сниженными энерготратами, нуждающиеся в их увеличении.
Аноректические лекарства показаны для лиц, способных уменьшить количество потребляемой пищи с их помощью. Однако определить таких людей можно только по ответу на лекарственную терапию.
Несмотря на известные успехи диетотерапии и использования аноректических препаратов для регуляции аппетита, арсенал терапевтических средств нуждается в существенном пополнении. Лекарственная терапия, как мы могли убедиться, играет второстепенную роль, хотя во многих странах и ведутся активные поиски соответствующих эффективных препаратов. Заслуживает внимания отечественный препарат, выделенный из передней доли гипофиза крупного рогатого скота,— адипозин, полученный в 1956 г. С. М. Лейтесом и А. А. Молчановым и равноценный так называемому жиромобилизующему фактору [Well, Stetten, 1947; Rudman, Seidman, 1958; Chalmers et'al., 1960]. Адипозин при внутримышечном введении способствует мобилизации жира из депо с последующим его сгоранием, что установлено экспериментальным путем на крысах и кроликах [Лейтес С. М., Давтян Н. К., 1963]. В работах С. М. Лейтеса (1958), Н. А. Исиченко (1961, 1963) выявлено, что адипозин вызывает понижение дыхательного коэффициента у мышей нормальной массы и с экспериментальным ожирением, следовательно, он стимулирует окисление жира. Жиромобилизующий (адипокинетический) эффект адипозина связан как с активацией липолиза в жировой ткани, так и с торможением в ней синтеза триглицеридов. Благодаря непосредственному влиянию на липидный обмен адипозин можно использовать в клинической практике.
Препарат вводят по 60 мг внутримышечно 2 раза в день, курс лечения 20 дней. Во время лечения адипозином рекомендуется следить за диурезом, пульсом и артериальным давлением. В Институте питания АМН СССР указанный препарат получил весьма высокую оценку как дополнительное средство лечения. Лишь у немногих больных в процессе лечения проявляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся ускорением пульса. У ряда больных отмечены подавленное настроение, тревожный сон, слезливость. Противопоказанием к назначению адипозина являются осложнения ожирения сердечнососудистыми расстройствами (нарушение кровообращения II—III степени, наклонность к повышению артериального давления, аритмии) и сахарным диабетом. Воздержаться от применения препарата заставляют и аллергические реакции. При возникновении аллергических явлений во время лечения адипозином применяют десенсибилизирующие препараты и уменьшают его суточную дозу. В случаях задержки мочи вместе с адипозином назначают диуретические препараты.