Абсцессом печени называется очаговое гнойное воспаление ткани печени.
Несмотря на применение антибиотиков, абсцессы печени продолжают осложнять течение ряда заболеваний органов брюшной и грудной полости. Этиология абсцессов печени разнообразна: аппендицит, дивертикулит, хронический неспецифический язвенный колит, перфорация язвы желудка в печень, воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков. Абсцесс печени может возникнуть метастатическим путем при эндокардите, паротите или остеомиелите, брюшном тифе, амебном поражении кишечника, актиномикозе и пр.
Флора абсцессов печени весьма разнообразна: кишечная палочка (30,4%), стрептококк (26,6%), стафилококк (26,0%), зеленящий стрептококк. Нередко встречается анаэробная флора, и в то же время, по данным различных авторов, гной при посеве оказывается стерильным в 37-58%.
Симптоматика. Абсцессы печени очень часто протекают атипично, в частности в 28% имеются легочные симптомы, напоминающие пневмонии или плеврит (В. И. Тричер и И. А. Мельник, 1956). В. И. Костюк (1956) наблюдал абсцесс печени, который протекал с клинической картиной септического эндокардита. Абсцессы печени могут возникнуть на месте повреждения печени при колотых или огнестрельных ранах. При септических заболеваниях абсцесс печени может начаться высокой температурой, ознобом, сильными болями, а также симптомами перитонита, если абсцесс располагается в поверхностных слоях печени. При постепенном развитии клинических симптомов увеличиваются размеры печени, край ее выступает из подреберья, болезнен при пальпации. Наблюдается иктеричность склер. При умеренной величине абсцесса и увеличении печени, как правило, возникает соответствующее выпячивание нижней половины грудной клетки и подреберного пространства, а также сглаживание межреберных промежутков. Желтуха чаще имеет место при множественных абсцессах. Этот симптом встречается и при одиночном абсцессе, когда последний достигает значительных размеров и вызывает сдавление крупных желчных протоков.
Часто наблюдаются боли, иррадиирующие в правое плечо, правую лопатку или ниже, в область надчревья или по ходу толстой кишки. Больной лежит неподвижно на правом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. При исследовании крови имеются изменения, характерные для гнойного воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз (20—40 тыс. в 1 мм3) со сдвигом влево, анэозинофилия.
Функциональные пробы печени не изменены. Рентгеноскопия грудной клетки может установить высокое стояние диафрагмы и отсутствие ее экскурсий. Если абсцесс печени содержит газ, то можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в нем. Большую помощь в диагностике абсцесса печени может оказать рентгеновское исследование.
Диагностика абсцесса печени в начальной стадии может представлять затруднения. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду рак печени. Спленопортография при последнем показывает большей частью неравномерности дефекта заполнения. Кисты печени, напротив, могут дать очень сходную с абсцессом картину при рентгеновском исследовании, но клиническая картина при них совсем иная. Диагностическая пункция при абсцессе печени недопустима ввиду ее опасности. Однако в отечественной литературе встречаются предложения заполнять контрастным раствором (йодолиполом) полость абсцесса с лечебной целью (введение антибиотиков, эффективных в отношении флоры абсцесса). Таким образом, пункция абсцесса одновременно сочетает как диагностику, так и терапию (Н. В. Эльберг, 1956; И. С. Ефимишин, 1952). Перитонеоскопия и пневмоперитонеум при абсцессе печени встречают различную оценку. Так, Meillialer (1957) высказывается за применение лапароскопии, a Stucke (1957) рекомендует воздержаться от применения и лапароскопии и пневмоперитонеума. Нам кажется, что при соблюдении всех предосторожностей оба эти метода исследования должны применяться в соответствующих клинических условиях. При абсцессах печени в качестве диагностического приема можно применить скеннирование с J 131.
В тропических странах, а в СССР в Среднеазиатских республиках и Закавказье после амебной дизентерии встречаются абсцессы печени, которые преимущественно локализуются в ее правой доле. Возникновение амебного абсцесса печени предшествует развитию амебного гепатита. Симптомами последнего являются значительное увеличение размеров печени, болезненность ее при пальпации и при постукивании по ребрам; при исследовании крови обычно обнаруживается незначительный лейкоцитоз (10—15 тыс. в 1 мм3). Диагноз амебного гепатита становится достоверным при нахождении амеб в кале. Амебы находятся преимущественно в краевой зоне абсцессов. Поэтому в гнойном пунктате их не обнаруживают. Существенных дифференциально-диагностических различий между амебным и пиогенным абсцессом нет. Только при амебном абсцессе чаще встречается желтуха. Характерным также является шоколадный цвет гноя амебного абсцесса, который приобретает обычную окраску при присоединении вторичной пиогенной инфекции.
При прорыве абсцесса развивается или гнойный перитонит, или отграниченный поддиафрагмальный абсцесс, которому может сопутствовать или серозный плеврит, или эмпиема плевры. Амебные абсцессы имеют тенденцию к прорыву через диафрагму в плевру и ткань легкого с возможным образованием гепатобронхиальных свищей.
Множественные, небольших размеров абсцессы могут возникать как осложнение внутрипеченочных камней (Bockus, 1964).
Лечение. Множественные мелкие печеночные абсцессы недоступны хирургическому лечению. Одиночные абсцессы печени подлежат по возможности раннему вскрытию, дренированию с применением антибиотиков.
Лечение пиогенных и амебных абсцессов различное. В то время как лечение первых должно быть исключительно хирургическим, лечение вторых должно быть консервативным или консервативно-хирургическим.
В лечении абсцессов печени новым является введение антибиотиков через пупочную вену (но Островерхову).
Прогноз оперативного лечения абсцессов печени в эру антибиотиков значительно улучшился, хотя и остается еще серьезным. Консервативная терапия пиогенных абсцессов печени сопровождается летальностью в 90%.
Самопроизвольное излечение может произойти или в результате перфорации абсцесса в желудочно-кишечный тракт, или в результате омелотворения.
В основе терапии амебных абсцессов лежит применение солянокислого эметина. Для подкожного введения применяется 2% раствор по 1 мл 3 раза в день. Иногда применяются до 5 инъекций в день. Таким образом, больные за день получают 0,05—0,1 г солянокислого эметина, что в 3—4 раза превосходит обычно рекомендуемые дозы и прекрасно переносится больными, температура падает, постепенно проходит интоксикация. Печень буквально «тает» на глазах, с каждым днем уменьшаясь в своих размерах, и через одну или две недели достигает нормальной величины.
Что касается лечения амебных абсцессов со сравнительно большими полостями и обильным накоплением гноя, то, как показывают опыт и имеющиеся литературные данные, как правило, их не удается ликвидировать одним только лекарственным лечением, а приходится применять параллельно то или другое хирургическое вмешательство (Р. О. Эолян, 1962).
Эффективным средством для лечения амебных абсцессов печени является хлорохин-дифосфат. О. Г. Бабаев (1965), отмечая на практике эффективность хлорохин-дифосфата, противопоставляет его малую токсичность большей токсичности эметина. Однако опасность применения эметина некоторыми авторами преувеличена.
Своеобразно протекают нагноения печени туберкулезной этиологии. А. Д. Черемухин (1952) собрал в литературе 19 случаев туберкулезных абсцессов (каверн) печени. Печень поражается туберкулезом чаще всего гематогенным или лимфогенным путем. Однако возможно первичное поражение. Диагностика туберкулеза печени очень трудна, заболевание диагностируется как абсцесс или новообразование. В подавляющем большинстве случаев туберкулез печени бывает вторичного происхождения, но не исключается возможность и первичного ее поражения. Лечение туберкулезного абсцесса печени должно быть комплексным: стрептомицин, фтивазид, ПАСК и др. и резекция пораженного участка печени.