В профилактике холецистита существенное значение следует придавать своевременному лечению заболеваний органов пищеварения: дуоденальных язв, гастритов, дуоденитов, колитов, хронического аппендицита.
Следует стремиться к устранению застоя желчи в желчном пузыре. Этим определяется превентивное значение регулярного питания, правильного режима дня, гимнастики, спорта, закаливания.
А. Л. Мясников обращает особое внимание на необходимость диспансеризации лиц, страдающих холециститами: диетически правильное питание, перманентное лечение, соблюдение гигиенических правил.
Необходимо проведение санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на борьбу с паразитозами, прежде всего с лямблиозом, профилактических осмотров для своевременного выявления инвазированных и лечения их.
Следует упразднять очаги инфекции в небных миндалинах, придаточных пазухах носа, в женской половой сфере.
Лечение больных холециститами должно строиться в соответствии со следующими задачами:
1) ликвидация воспалительного процесса. Учитывая сложный генез воспаления (вначале химический, в последующем микробный), патогенетическое значение стазов желчи, решение этой задачи должно достигаться применением бактериостатических препаратов, обеспечением хорошего оттока желчи, устранением дискинезии желчных путей;
2) предупреждение и лечение осложнений. В остром периоде — гангрены, нагноения, перитонита. При хронических холециститах — гепатита, билиарного цирроза печени, панкреатита, рака желчного пузыря и др.;
3) симптоматическое лечение;
4) предупреждение обострений хронического холецистита.
Лечение должно быть индивидуализировано с учетом характера и
фазы основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больных, в частности конституционных и возрастных.
В случаях острого холецистита необходимо госпитализировать больных с самого начала заболевания в хирургические отделения. Диагноз острого холецистита далеко не во всех случаях влечет за собой необходимость срочной операции. При легких (катаральных) формах проводится консервативное лечение, которое состоит в применении паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, грелок на область правого подреберья, промедола с атропином, антибиотиков широкого спектра действия, печеночной диеты малыми порциями 4—5 раз в день. Если при проведении этой терапии приступ острого холецистита стихает, то на второй или третий день от начала приступа можно начать применение сернокислой магнезии как желчегонного по методу Демьянова или с применением дуоденального зонда с промежутками в 3—5 дней. Курс лечения — 8— 10 промываний.
Если острый холецистит при проведении консервативной терапии не стихает, то выжидательная терапия не должна затягиваться долее трех суток и больной должен подвергнуться операции.
Операция у большинства пациентов состоит в удалении желчного пузыря — холецистэктомии. При тяжелых изменениях миокарда у лиц преклонного возраста выгоднее производить операцию холецистостомии, эвакуацию из желчного пузыря гнойной желчи и камней и дренировании пузыря. После обеих операций — холецистэктомии и холецистостомии — показано применение антибиотиков. Стома желчного пузыря освобождается от дренажа через две недели, и образовавшийся желчный свищ при восстановлении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку закрывается самостоятельно в течение 6—8 недель. Если желчный свищ к этому сроку не закрывается, то необходимо сделать фистулохолецистохолангиографию, которая может показать наличие препятствия по ходу желчных путей (камень, сужение протока). При таких условиях неизбежна вторая операция: холецистэктомия, устранение камня и сужения.
Летальность после операций по поводу острого холецистита колеблется в зависимости от возраста больных: так, операции у больных до 50 лет дают 3,3% летальности, в возрасте старше 50 лет — 11,2%, а старше 60 лет — 18% (Б. А. Петров, 1956). Если сравнить две равноценные группы больных, лечившихся по поводу острого холецистита оперативно или консервативно, то можно привести следующие цифры летальности; 3,7% после операции и 6,3% среди неоперированных (Reinus, Kessler, 1957). Все это говорит о том, что оперировать необходимо в возможно раннем возрасте.
Летальность значительно повышается после операций, произведенных по жизненным показаниям, т. е. когда приходится оперировать при наступившей уже перфорации, при начавшемся перитоните и ряде других осложнений. В этих условиях летальность достигает 37,7% (Б. А. Петров, 1961) или 22,5% (А. В. Гуляев, 1961).
В лечении хронических холециститов и желчнокаменной болезни существуют два направления — консервативное и хирургическое.
До сих пор все мероприятия, предлагавшиеся для растворения, рассасывания камней, оказались недостаточными. По самой сути патологического процесса ожидать от консервативной терапии радикального излечения едва ли возможно.
Отдаленные результаты консервативного лечения желчнокаменной болезни таковы: хороший результат — от 7,3 до 16%, удовлетворительный результат — 12%, длительное лечение, повторная госпитализация и т. п. — 72%, летальность — 5,7% (А. В. Смирнов, 1959).
Для лечения хронических холециститов необходимо обеспечить хорошее опорожнение желчного пузыря, что достигается назначением печеночной диеты, периодическим применением желчегонных препаратов, минеральных вод, систематическими дуоденальными зондированиями.
В период обострения заболевания показано лечение антибиотиками широкого спектра действия.
При лямблиозе с поражением желчных путей применяется специфическая терапия.
Больным хроническим холециститом вне выраженного обострения показано лечение на курортах.
Применяются минеральные воды: углекисло-щелочные, щелочноземельные или щелочно-соляные. На первом месте стоят отечественные источники — Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевский источник. Из зарубежных минеральных источников наиболее известны Карловы Вары. Питье минеральных вод в подогретом виде уменьшает застойные явления в желчном пузыре, улучшает отток желчи.
Грязелечение показано при малоактивных формах холециститов, при обострениях же этот метод употребляться не должен. Хороший эффект могут дать парафиновые аппликации. Для устранения дискинезии желчных путей, всегда выраженной при холециститах, могут применяться спазмолитические средства: препараты белладонны, атропин. Весьма благоприятен эффект некоторых холинолитиков — арпенала, гексония, ганглерона, спазмолитина. Последний может быть использован при внутрикожных паравертебральных блокадах в сегментах D7 — D11.
В случаях, дающих основание предполагать включение в патологический процесс печеночной паренхимы, рекомендуется парентеральное введение витаминов В13, В6, аскорбиновой кислоты.
К хирургу больные, страдающие желчнокаменной болезнью, попадают чаще всего из-за очень участившихся приступов печеночной колики или же вследствие тех или иных осложнений желчнокаменной болезни. Техника оперативного вмешательства должна варьировать в. зависимости от формы желчнокаменной болезни, от сопутствующих заболеваний, осложнений и от возраста и состояния сердечно-сосудистой деятельности больного, от функционального состояния печени, почек и др. При неосложненной форме желчнокаменной болезни показана «сохраняющая» операция, именуемая идеальной холецистотомией. При этой операции производится вскрытие желчного пузыря, удаление из него камней, проверка холангиографией на операционном столе отсутствия камней в желчных протоках и зашивание наглухо разреза стенки желчного пузыря. При желчнокаменной болезни, осложненной обтурационной желтухой, показано оперативное вмешательство в ближайшие дни от начала желтухи. Операция должна состоять в удалении желчного пузыря, во вскрытии общего желчного протока и удалении камней из него. С дренированием общего желчного протока конкурирует холедоходуоденостомия.
Показаниями к этой операции являются стеноз в области фатерова соска, не удалимые по тем или иным причинам камни общего желчного протока, хронический холангит с расширением протока. После этой операции обязательно должно быть проведено лечение холангита антибиотиками.
Противопоказания к операции при желчнокаменной болезни можно сформулировать так: у больных, страдающих, кроме холелитиаза, миокардитом, атеросклерозом, эмфиземой, хроническим бронхитом, нефритом, тяжелым сахарным диабетом, и у больных очень тучных надо серьезно взвесить все шансы за и против, прежде чем решиться на операцию. Возраст не играет большой роли. При жизненных показаниях к операции нет никаких противопоказаний.
После истечения трех месяцев после операции больных следует направлять на один из вышеупомянутых курортов.
Летальный исход после операций, произведенных в запущенных стадиях болезни, доходит до 20% и более.
Группе симптомов, остающихся после операции на желчном пузыре или желчевыводящих путях, «присвоено» наименование «постхолецистэктомический синдром». Ни один из хирургов не имел 100% успеха в оперативном лечении холецистита и желчнокаменной болезни. В среднем от 80 до 90% оперированных больных могут считаться здоровыми, а 20—10% оперированных страдают болями, которые возникли в разные сроки после операции — от года до нескольких лет. Естественно, что первое предположение о причинах болей было связано с подозрением на рецидив заболевания. В дальнейшем стали различать истинные и ложные рецидивы, т. е. рецидивы, наступившие в связи с вновь образованными камнями в желчных протоках, и рецидивы, вызванные камнями, оставшимися в желчных протоках и просмотренными при обследовании во время операций. Просмотр мелких камней в желчных протоках во время операции возможен, если даже применяется для проверки зондирование желчных протоков. Возможность оставления мелких камней в протоках стала уменьшаться после введения операционной холангиографии. Но и она во время операции не гарантирует от просмотра мелких камней. Singleton и Coleman (1956) приводят данные о 15% ошибочных данных холангиографии. Другой причиной «постхолецистэктомического синдрома» считается оставленная длинная культя пузырного протока, обнаруженная в ряде случаев при повторной операции. Однако эта находка многими берется под сомнение, так как ею трудно объяснить механизмы болей. Вероятным кажется объяснение болей при оставленной длинной культе пузырного протока развитием в ней ампутационной невромы.
Одной из причин возникновения болей после холецистэктомии и холедохотомии являются спайки и сращения, возникающие в районе печеночно-двенадцатиперстной связки. Сращения эти являются причиной нарушения кровообращения в воротах печени, дуоденостаза. Воспалительные процессы во внешних желчных путях в системе гепатохоледоха могут остаться после операции холедохотомии и сопутствующего холангита. Эти изменения могут привести к стриктуре гепатохоледоха. Кроме болей, при них появляется и желтуха.
«Постхолецистэктомический синдром» может быть обусловлен вспышкой существовавшего еще до холецистэктомии панкреатита. Одной из причин обострения панкреатита являются дискинезии желчных путей, спазм сфинктера Одди и забрасывание желчи в вирсунгов проток. Постхолецистэктомический синдром продолжает приковывать к себе внимание как хирургов, так и терапевтов. А. Н. Кравчук (1969), изучив отдаленные результаты у 850 человек, перенесших холецистэктомии), у 62 человек установила плохие результаты, причем причины, связанные с операцией, были установлены в 37%, а не связанные с операцией — у 63% больных. Это соотношение, по мнению автора, «ставит под сомнение» достоверность принятого в медицинской практике термина «постхолецистэктомический синдром». Термин «постхолецистэктомический синдром» нельзя признать удачным, так как это понятие объединяет ряд заболеваний, многие из которых не связаны с произведенной операцией (А. М. Ногаллер, 1969).
Таким образом, следует признать, что причины «постхолецистэктомического синдрома» не только многообразны, но и возникают в разное время после операции холецистэктомии и холедохотомии.