Клиническая симптоматика воспалительных заболеваний желчных путей бывает весьма разнообразной и не всегда соответствует патологоанатомическим изменениям.
Острый холецистит. Главным симптомом при острых холециститах являются боли. Обычно их связывают или с прохождением камня, или с острым воспалительным процессом.
Боли чаще всего начинаются внезапно во время работы, ночью во время сна, вскоре после еды, особенно жирной. Они преимущественно возникают в правом подреберье, но могут иметь и менее определенную локализацию. Боли могут быть кратковременными, но иногда они длятся в течение нескольких часов и даже дней. Нередко они носят периодический, приступообразный характер, бывают ноющими. Иногда приступу болей предшествуют в течение нескольких дней тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошнота. Боли при остром холецистите обычно имеют характерную иррадиацию в правую подключичную область, в правую лопатку и иногда в область сердца (С. И. Боткин, 1884).
Приступы острого холецистита часто сопровождаются рвотой, не приносящей больным облегчения.
Температура при остром холецистите повышена до 38—39°, но не всегда. При флегмонозном холецистите температура достигает 39—40°. Желтуха при остром холецистите возникает в результате давления увеличенного и напряженного желчного пузыря на общий или печеночный желчный проток. Желтуха может возникнуть также вследствие давления на желчные пути воспалительного инфильтрата, окружающего печеночно-двенадцатиперстную связку. Наконец, воспалительное набухание лимфатических узлов вокруг общего желчного протока также может привести к сдавлению протока и к желтухе.
Острое воспаление желчного пузыря может быть причиной возникновения изменений в печеночных клетках, что ведет к желтухе. При остром холецистите у 40% больных отмечается желтуха.
Кожный зуд отмечается не всегда.
Печень почти всегда при остром холецистите увеличена, особенно при гнойных формах. Желчный пузырь бывает увеличен не всегда. Прощупываемый грушевидной формы желчный пузырь характерен для водянки.
При остром холецистите можно наблюдать следующие симптомы: симптом Захарьина — боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря; симптомы Образцова — резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного; симптом Ортнера — боль при поколачивании ребром кисти по правой дуге. Зоны кожной гиперальгезии в типичных местах (Захарьина — Геда) — области девятого — одиннадцатого межреберных промежутков справа, в правом подреберье, под нижним углом правой лопатки; иногда в области правого надплечья и вдоль остистых отростков VIII —IX грудных позвонков. Гиперальгезия в этих зонах , так же как иррадиация болей и появление типичной болевой точки Георгиевского — Мюсси, между ножками правого muse, sterno-cleido-mastoideus. Симптом Щеткина — Блюмберга бывает выражен в том случае, если имеются перитонеальные явления.
Нередко имеет место нейтрофильный лейкоцитоз в пределах 8 000—10 000 с небольшим сдвигом влево.
Кратко об отдельных формах холецистита.
Катаральные холециститы протекают спокойно, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, боли лишь при глубокой пальпации, небольшое повышение температуры, ниже 38°, лейкоцитоз до 10 000.
Флегмонозный холецистит. Боли интенсивные с характерной иррадиацией в область правой лопатки и в область сердца, неукротимые рвоты, напряжение мышц брюшной стенки, лейкоцитоз 15 000— 20 000, температура 39—40°.
Гангренозный холецистит — наличие всех симптомов острого флегмонозного холецистита, наряду с явлениями интоксикации: учащение пульса, сухой язык.
При прободном холецистите на фоне острого холецистита возникает внезапно острая боль в правом подреберье или резкое усиление болей и расширение их зоны. Иногда прободение маскируется развитием деструктивного холецистита. Развиваются симптомы местного перитонита; укорочение перкуторного звука в правом боковом отделе живота, температура повышается, пульс учащается, сухой язык, бледное, осунувшееся лицо.
Все перечисленные формы острого холецистита можно рассматривать как различные стадии нарастающего воспалительного процесса в желчном пузыре. Начавшийся приступ острого холецистита может вскоре бурно перейти в деструктивную форму, в связи с чем быстро нарастают все выше перечисленные симптомы. При благоприятном течении острого приступа холецистита затихание всех симптомов происходит в течение 2—3 дней. Тем не менее при этом можно бывает определить и развивающийся вокруг желчного пузыря воспалительный инфильтрат, захватывающий желчный пузырь и прилегающие к нему органы — большой сальник, печеночный изгиб поперечной ободочной кишки, печеночно-двенадцатиперстную связку; прощупывается болезненное уплотнение. При дальнейшем благоприятном течении этой стадии острого холецистита происходит рассасывание воспалительного инфильтрата, и больной чувствует себя удовлетворительно до нового приступа.
Однако в менее благоприятных случаях в центре воспалительного инфильтрата может образоваться гнойник, что сопровождается повышением температуры, гиперлейкоцитозом и резкой болезненностью при пальпации и при поколачивании. Гнойник формируется или вокруг желчного пузыря, или в самом желчном пузыре — это эмпиема желчного пузыря, образовавшаяся в результате флегмонозного холецистита. При прогрессировании воспалительного инфильтрата вокруг желчного пузыря возможно распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство с образованием поддиафрагмального абсцесса. При переходе воспаления на печень могут развиться абсцессы в печени, гнойный холангит. Описанная динамика воспалительного процесса при остром холецистите к концу третьих суток (72 часа) обычно определяется или в сторону снижения процесса, или в сторону нарастания его. Это обстоятельство, по мнению ряда авторов, определяет тактику хирурга при выборе между консервативным или оперативным лечением.
Осложнения (абсцедирующий холангит, вовлечение в процесс легочной паренхимы, развитие поддиафрагмального абсцесса, панкреатит) могут возникать в течение как первого, так и каждого последующего приступа, в равной мере при камневом или бескамневом холецистите.
Острый холецистит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом при известном расположении червеобразного отростка, прободной язвой двенадцатиперстной кишки, почечной коликой. Частым источником ошибок служат правосторонние пневмонии и диафрагмальные плевриты. Диагноз решается внимательно собранным анамнезом и исследованием легких. Об инфаркте миокарда всегда следует помнить не только ради дифференциального диагноза, но и из-за его частой связи с заболеваниями желчных путей. Существенная роль здесь принадлежит электрокардиографии.