Опухоли прямой кишки

Рак прямой кишки. Возникновению рака прямой кишки нередко предшествуют хронический язвенный колит, полипоз прямой кишки, хронические свищи прямой кишки. Эти заболевания прямой кишки с известной правомерностью можно называть предраковыми заболеваниями.

К предопухолевым заболеваниям также относятся полипозные разрастания аденоматозного характера: множественный полипоз и одиночные полипы.

Рак прямой кишки составляет 4—5% всех раковых поражений и 80% поражений кишечника, встречается в различных возрастах: от 10 до 80 лет, но наиболее часто — в возрасте 40—60 лет. Обычно в прямой кишке поражается ампула, реже — ее верхний отдел и еще реже — область заднего прохода. Иногда новообразование захватывает прямую кишку на всем ее протяжении. В ампуле прямой кишки рак встречается в виде язвы с неровным инфильтрированным дном и с плотными неравномерно возвышающимися краями. Иногда язва охватывает всю окружность кишки. Рак заднего прохода прорастает сфинктеры, превращая этот отдел в ригидную несокращающуюся трубку.

Симптоматика рака прямой кишки бывает различной в зависимости от локализации опухоли. В начальном периоде заболевания симптомы могут отсутствовать.

По данным Института онкологии АМН СССР (С. А. Холдин, 1962), на 675 больных раком прямой кишки бессимптомное течение встретилось в 3,5%.

При раке заднего прохода появляются кровь в стуле, боли при дефекации, а затем и вне ее, а при утрате сфинктером сократительной способности возникают сужение ануса, недержание и затруднение выделения кала. При распространении рака на смежные области — промежность и мочеиспускательный канал — наступает затруднение при мочеиспускании, мочевые свищи.

При локализации рака в ампуле или в верхнем отделе прямой кишки одним из ранних симптомов служит примесь крови к испражнениям, а иногда и значительные кровотечения при быстро растущих опухолях.

Боли, появляющиеся в крестце, свидетельствуют о переходе опухоли на крестцовое сплетение. При раке ампулы и верхнего отдела прямой кишки в начальном периоде происходит смена поносов запорами и появляются тенезмы.

В случаях кольцевидного рака верхнего отдела прямой кишки наблюдаются запоры. Постепенно развиваются явления непроходимости сначала кала, а затем и газов. С развитием изъязвления опухоли присоединяются лихорадка, ознобы, похудание и истощение. В этой стадии рака прямой кишки могут быть обнаружены метастазы в печени, асцит.

Диагностика рака прямой кишки начинается с пальцевого ее исследования. Последнее позволяет установить наличие язвы, полипов или опухоли не только в анальном канале, но и в ампуле прямой кишки на высоте до 12 см от ануса. Если производить пальцевое исследование прямой кишки в положении больного на корточках, то можно прощупать и расположенную несколько выше опухоль. Следующим приемом для исследования прямой кишки служит ректоскопия, позволяющая осмотреть опухоль на высоте до 25—30 см от ануса.

Лечение — радикальная операция с целью получить: 1) наибольший процент выздоровления, 2) наименьший процент летальности и 3) восстановление замыкающей функции кишки.

При невозможности сохранить замыкающий аппарат прямой кишки (при низком расположении опухоли) производится ампутация прямой кишки вместе с замыкающим аппаратом, и тогда сигмовидная кишка выводится в левой подвздошной области и создается противоестественный задний проход.

Саркома прямой кишки является редким заболеванием и встречается в 0,5% всех злокачественных опухолей прямой кишки. Средний возраст больных — 45 лет.

Эти опухоли исходят из подслизистого слоя кишки, а иногда из мышечного и субсерозного слоя и достигают иногда значительных размеров. Располагаясь чаще всего в ампулярном отделе кишки, они иногда вытягивают за собой длинную ножку и при натуживании выпадают из заднего прохода, легко вправляясь обратно. Гистологически они относятся к фибросаркомам, миосаркомам, лимфосаркомам, ангиомиосаркомам и неврогенным саркомам.

Дифференциальная диагностика сарком прямой кишки довольно трудна. Лечение — оперативное и состоит в ранней радикальной операции с удалением пораженного отдела кишки.

К неэпителиальным злокачественным опухолям прямой кишки, составляющим до 1 % всех злокачественных новообразований прямой кишки, относят меланобластому. Неясность происхождения меланобластом и многообразие структур породили ряд названий ее, всегда соответствующих гистогенезу этих опухолей: меланокарцинома, меланосаркома (С. А. Холдин, 1962). Основной локализацией меланобластом является аноректальная область. Из аноректальной области меланобластомы довольно скоро переходят как на промежность, так и на ампулу прямой кишки, развиваются бугристые опухоли, выступающие из-под слизистой оболочки анального канала или из-под кожи аноперинеальной области. Иногда опухоль приобретает характер грибовидных, полиповидных образований. На разрезе эти опухоли имеют серовато-черный цвет. Ускорению темпа роста меланобластом в аноректальной области содействует их постоянная травматизация при прохождении каловых масс.

Клинические симптомы меланобластомы мало отличаются от симптомов рака данной области. Диссеминация опухоли происходит по лимфатическим и кровеносным путям. Радикальное оперативное вмешательство меланобластом прямой кишки дает малоутешительные результаты вследствие рано наступающих метастазов.

Доброкачественные опухоли прямой кишки. К ним относятся фибромы, миомы, липомы, ангиомы, бородавчатые разрастания, дермоидные кисты, полипы и полипоз. Из перечисленных доброкачественных опухолей прямой кишки далеко не все имеют практическое значение.

В примой кишке, как и в толстой кишке, встречаются полипы одиночные и множественные. Принято считать, что полипы и полипоз прямой кишки, как и толстой, развиваются на почве воспалительных процессов в слизистой при хронической дизентерии, при хроническом язвенном проктосигмоидите. Однако встречаются больные, у которых полипы прямой кишки возникали без всякой связи с воспалительными ее поражениями.

Наблюдается превращение полипа в рак. Отсюда возникло обоснованное представление о том, что полипы и полипоз прямой и толстой кишок являются предраковыми заболеваниями. Полипы на тонкой ножке обычно считаются доброкачественными новообразованиями; полипы на широком основании относятся к предраку.

Клиническая симптоматика полипов прямой кишки может быть очень скудной при полипах небольшого размера (до 1 см в диаметре). С ростом полипов появляются выделение слизи, крови, тенезмы, запоры. Полипы на длинной ножке при низком расположении в кишке могут выпадать при дефекации через анус.

Диагностика полипов, как и рака прямой кишки, проходит все стадии от пальцевого исследования до ректоскопии и рентгеноконтрастного исследования.

Лечение при полипах на длинной ножке состоит в отсечении их, а при полипах на широком основании — в иссечении их. При полипозе прямой кишки, возникшем в результате хронических воспалительных процессов (неспецифический язвенный колит и др.), методом выбора является выключение пораженной части кишки путем наложения противоестественного заднего прохода. Затем приступают к местному лечению полипов прямой кишки при помощи электрокоагуляции. Если при срочной биопсии иссеченный полип оказывается злокачественным, тогда производится брюшно-промежностная резекция прямой кишки с сохранением замыкающего аппарата.