Рак толстой кишки относится к наиболее частым ее опухолям. Среди раковых поражений органов пищеварительного тракта рак толстой кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. Среди больных хирургических отделений подобные больные составляют от 0,2 до 0,9%. Мужчины заболевают раком толстой кишки несколько чаще, чем женщины. Рак толстой кишки встречается чаще у больных в возрасте от 40 до 60 лет. Более чем в 50% случаев рак толстой кишки возникает на почве одиночных полипов и полипоза толстой кишки. Этот процесс избирательно поражает ряд участков кишки: наиболее часто страдают печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки, затем — слепая кишка, нисходящий отдел и сигма и значительно реже — восходящий отдел и поперечная часть ободочной кишки.
Принято различать две формы рака толстой кишки: экзофитную, когда опухоль разрастается в просвет кишки и ведет к частичному или полному закрытию его, и эндофитную, когда опухоль распространяется в сторону брюшины. К экзофитным опухолям, имеющим часто бугристую форму, относятся полиповидные и ворсинчатые формы рака. Эндофитные опухоли имеют характер язв, кольцевидно охватывающих стенку кишки. Экзофитные раковые опухоли чаще наблюдаются в правой половине толстой кишки, а эндофитные — в левой. Если опухоль располагается вблизи баугиниевой заслонки, то довольно рано развивается стеноз. Прогрессивный рост раковой опухоли в сторону брюшины вызывает ответную реакцию близлежащих органов (петель тонкой кишки, сальника), которые спаиваются с опухолью и образуют конгломерат больших размеров. Дальнейшее развитие опухоли может привести к перфорации ее в свободную брюшную полость, что влечет за собой развитие перитонита. Изъязвление опухоли со стороны слизистой оболочки кишки может привести к массивному кровотечению.
Множественный рак толстой кишки встречается редко (от 0,6 до 7%) и возникает преимущественно при полипозе, реже на почве неспецифического язвенного колита. Течение его более злокачественное, чем одиночного рака.
Что касается микроскопического строения рака толстой кишки, то преимущественно встречаются аденокарциномы (80%), затем слизистый коллоидный (12—15%) и мозговидный раки.
Симптоматика рака толстой кишки отличается в зависимости от формы и строения опухоли и ее локализации. Иногда рак толстой кишки продолжительное время протекает бессимптомно или же проявляется неспецифическими симптомами, свойственными и другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. При разных локализациях и формах заболевания появляются отрыжка, иногда зловонная, отвращение к пище, чередование запоров и поносов со слизью, особенно вонючий запах стула с большим количеством газов. Этот «дискомфорт кишечника» должен навести на подозрение о раке толстой кишки. По данным Б. Л. Бронштейна (1950), явления дискомфорта отмечаются в 14% случаев. Боли относятся к постоянным и относительно ранним признакам заболевания: больные жалуются вначале на тяжесть в животе, затем боли усиливаются, а при кишечной непроходимости становятся стойкими, периодическими и схваткообразными. При осмотре лишь у истощенных больных можно обнаружить опухоль больших размеров, вздутие кишки проксимальнее опухоли. Перкуссия мало помогает в определении опухоли. Пальпация позволяет установить величину опухоли, ее локализацию, подвижность. Иногда больные сами прощупывают у себя опухоль в животе. В 20% при раке толстой кишки в кале определяется кровь, а в ранней стадии заболевания она бывает всего лишь в 7 % (Б. Л. Бронштейн). Обильные кровотечения при раке толстой кишки наблюдаются редко, но они иногда относятся к первым признакам заболевания. «Беспричинная анемия» гипохромного типа и ускоренная РОЭ дают основание заподозрить раковую опухоль. Анемия чаще встречается при расположении опухоли в проксимальном отделе толстой кишки. В 37 % случаев рака толстой кишки наблюдается лихорадка — и не только при обширном раковом поражении с распадом, но и при умеренном развитии опухоли в сочетании с воспалительной реакцией. С помощью ректороманоскопии можно обнаружить опухоль сигмовидной кишки и произвести биопсию, а также цитологическое исследование мазков, взятых из подозрительных на рак участков.
Важную роль в диагностике рака толстой кишки играет контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки.
В настоящее время хирургическое вмешательство является единственным радикальным способом лечения рака толстой кишки в ранней стадии, т. е. когда резекцией части кишки удаляется не только опухоль, но и регионарные лимфатические узлы.
При невыполнимости радикальных операций по причине тяжести состояния больного или при наличии метастазов для устранения явлений непроходимости кишечника производятся паллиативные операции, которые и заключаются в выключении пораженной опухолью части кишечника и в наложении обходных анастомозов.
Саркома толстой кишки встречается редко и составляет от 1 до 3% случаев опухолей толстой кишки. Саркома толстой кишки наблюдается во всех возрастах — от 7 месяцев до 63 лет, но чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет. В анамнезе часто отмечаются травмы живота. Наиболее часто поражается слепая кишка. Размеры опухоли колеблются от величины небольшого яблока до головы взрослого человека. Саркома толстой кишки нередко бывает в виде плотного, бугристого узла, спаянного с соседними органами и с передней брюшной стенкой. Нередко саркома толстой кишки бывает в форме муфты, при этом стенка кишки на значительном протяжении равномерно утолщена. Сужение просвета кишки при саркоме ее встречается реже, чем при раке. Саркома развивается из подслизистого слоя, поздно прорастает брюшину. В толстой кишке преобладают круглоклеточные, затем лимфосаркомы и веретенообразноклеточные саркомы. Саркомы толстой кишки быстро растут. Продолжительность заболевания — до года.
Вначале заболевание обычно протекает бессимптомно, и только при далеко зашедшем развитии процесса возникает анорексия, а также поносы, чередующиеся с запорами. Нередко саркома толстой кишки симулирует хронический аппендицит. При распадающейся опухоли температура повышается до 39,7°.
Анемия и кахексия бывают реже, чем при раке. К частым осложнениям следует отнести прорастание опухоли в соседние органы, перфорацию в брюшную полость и реже — непроходимость кишечника, а также инвагинацию. Кишечные кровотечения бывают редко. Саркома может сдавливать нижнюю полую или воротную вены и вызывать асцит и периферические отеки, а при сдавлении мочеточника — гидронефроз (И. Я. Дейнека, 1960).
Диагноз саркомы толстой кишки труден. Мысль о саркоме должна возникнуть при наличии быстро растущей, малоболезненной, бугристой опухоли, не вызывающей стеноза кишки, особенно у молодых людей.
Лечение саркомы толстой кишки хирургическое и состоит в возможно ранней резекции пораженного отрезка кишки с удалением регионарных лимфатических узлов и клетчатки. Прогноз неблагоприятен.
Доброкачественные опухоли толстой кишки очень многообразны: это полипы, фибромы, липомы, гемангиомы, миомы, лейолипомы и др. Эти опухоли длительное время сохраняют свои небольшие размеры и ничем себя не проявляют. По мере роста опухоли могут появляться симптомы сужения или инвагинации.
Особенного внимания заслуживают полипы и полипозы толстой кишки. Полипы бывают: гиперпластические с избыточным развитием слизистой оболочки, воспалительные — при хронических воспалениях (дизентерия, туберкулез) и аденоматозные, или истинные полипы, имеющие в основе опухолевые разрастания желез слизистой оболочки. Слепая кишка наиболее часто поражается полипами. Полипы встречаются преимущественно у молодых людей. Величина полипов колеблется от размеров просяного зерна до кулака взрослого человека. Полипы могут располагаться на широком основании или иметь узкую ножку.
Симптоматика полипов и полипозов неодинакова и зависит от количества полипов, их локализации и строения. Одиночные полипы могут длительно ничем не проявлять себя. В то же время аденоматозные формы сопровождаются жидким стулом с примесью слизи и крови, нередко по ходу толстой кишки бывают боли в сочетании с запорами, а при поражении сигмовидной кишки наступают тенезмы. Больные теряют в весе, становятся анемичными. В некоторых случаях удается отметить небольшие пигментные пятна слизистых губ, щек, нёба, крыльев носа (синдром Петц — Иегера). При ректороманоскопии видны различной величины, формы и цвета полипы сигмовидной кишки. Диагноз полипоза толстой кишки не так труден при тщательном рентгеновском исследовании.
Лечение хирургическое и состоит в иссечении одиночных полипов и в резекции пораженной части или всей толстой кишки. Прогноз — серьезный ввиду того, что на почве полипов и полипоза может развиться рак.
Из доброкачественных опухолей толстой кишки на первом месте по частоте стоят липомы. Они бывают расположены под слизистой оболочкой (в этом случае они называются внутренними) и над серозной оболочкой (наружными). Чаще они располагаются на широком основании, но иногда имеют ножку и тогда называются полиповидными липомами. Липомы бывают различных размеров: от горошины до мужского кулака; встречаются преимущественно у лиц после 40 лет.
Липомы длительно протекают бессимптомно. При общем удовлетворительном состоянии у больных появляются запоры, сменяющиеся поносами, иногда со слизью и с кровью. Достигшие значительных размеров липомы могут прощупываться через брюшную стенку и свободно смещаться при пальпации. Возможны инвагинации кишечника. Прогноз при липомах толстой кишки благоприятен при своевременном удалении липомы. Операция состоит в резекции участка кишки с липомой.
Фибромы толстой кишки наблюдаются очень редко