Ведущую роль в патологическом процессе при тяжелых формах острого панкреатита играет энзиматическое переваривание ткани органа и общее влияние на организм поступающих в кровь ферментов.
При закупорке протоков и повышении в них давления содержащий ферменты панкреатический сок проникает из мелких ходов в интерстициальную и паренхиматозную ткань железы; всасываясь в кровь, ферменты оказывают на организм общетоксическое действие и поражают различные органы.
В связи с возможной активацией трипсиногена энтерокиназой дуоденального сока, продуктами нормальных и патологически измененных тканей и снижением резистентности железистых клеток развивается процесс энзиматического разрушения ацинозных клеток и дополнительного освобождения содержащихся в них ферментов. Этот механизм является первичным эффектом в развитии патологического процесса при тяжелых формах острого панкреатита.
В результате развивается сначала асептическое воспаление органа с последующим инфицированием и образованием внепанкреатических очагов энзиматического поражения. Последние обусловлены проникновением ферментов через серозную оболочку в брюшную полость, где они образуют очаговые жировые и геморрагические некрозы в близлежащих тканях с развитием серозно-геморрагического перитонита (асцитическая жидкость содержит панкреатические ферменты). По лимфатическим путям и портальной системе ферменты проникают в соседние органы и печень, а через диафрагму — в левую плевральную полость. Попадая в общий круг кровообращения, ферменты могут вызвать дистрофические некротические процессы в отдаленных органах и обусловить общую интоксикацию, являющуюся одной из причин развивающегося шока. Тяжелое состояние больных при этом отягощается интенсивными болевыми ощущениями, дегидратацией, нарушениями минерального обмена, ацидозом, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной и надпочечниковой недостаточностью.
При легких формах острого панкреатита энзиматические поражения органа выражены в меньшей степени или могут отсутствовать.
В общетоксическом действии на организм роль отдельных ферментов панкреатического сока не равнозначна. Гиперамилаземия не влечет за собой каких-либо серьезных нарушений. Этот фермент, по-видимому, не разрушает жизненно важных комплексов, и организм от него быстро освобождается. В основном токсический эффект обусловлен гипертрипсинемией и гиперлипаземией, хотя в деталях механизм их действия на целостный организм еще недостаточно изучен.
Вопрос о роли ферментов до настоящего времени остается не вполне ясным. Вызывают сомнения два факта: 1) не удалось обнаружить активные триптические ферменты в некротической ткани ни в эксперименте на животных, ни у человека; 2) активные ингибиторы трипсина и химотрипсина не полностью инактивируют ферменты in vitro, сохраняя остаточную активность, способную переварить казеин.
В переваривании железы не исключается участие других ферментов, помимо пищеварительных, таких, как эластаза, коллагеназа, фосфолипаза А. Важной задачей в настоящее время является объяснение механизма активации ферментов и отыскание эффективных ингибиторов.
В патогенезе острого панкреатита большое значение может иметь также первичное локальное расстройство кровообращения в поджелудочной железе, наступающее в связи с общими заболеваниями артериальных и венозных сосудов. Существенную роль в процессе обезвоживания организма играет отек забрюшинного пространства.
Не исключена возможность, что в основе некоторых случаев острых тяжелых поражений поджелудочной железы лежит механизм аутоагрессии, связанный с образованием аутоантител против клеток органа.
Несмотря на большое число факторов, которым придается определенное значение в возникновении и развитии заболевания, вопрос об этиологии и патогенезе острого панкреатита до настоящего времени остается еще не вполне ясным.