Среди острых заболеваний брюшной полости перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет около 1,5%. Частота этого осложнения у язвенных больных но статистическим данным различных авторов колеблется в пределах 5—15%. По данным М. Г. Шрайбера (1961), оно чаще возникает в молодом возрасте — между 20 и 40 годами (67,6%) и у мужчин возникает в 7— 8 раз чаще, чем у женщин. Известны случаи перфорации язвы у детей до 10 лет, а также у стариков старше 80 лет. Так же как и обострение язвенной болезни, отмечается увеличение числа перфораций весной и осенью.
Сопутствующими перфорации моментами являются: прием алкоголя, переполнение желудка едой, чрезмерное физическое напряжение, травма, а также отрицательные эмоции.
Патогенез. Перфорация возникает при уменьшении питания тканей краев и дна язвы, которое развивается при различных нарушениях проходимости артериальных сосудов (склероз, тромбоз, облитерация). В результате возникают некроз этого участка и перфорация. Такое объяснение косвенно доказывается тем, что при перфорации отсутствует кровотечение в зоне дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, а сочетание перфорации с кровотечением встречается крайне редко (1%). В отдельных случаях острая и внезапная перфорация возникает без предшествующих признаков, как «гром среди ясного неба», и тогда, надо думать, в ее основе лежит острый нейро-дистрофический фактор. В большинстве случаев перфорации предшествует некоторый период болевого обострения язвенной болезни, и тогда, вероятно, в основе распада стенок — дна язвы лежит усиление патологических изменений в стенках мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки встречается в 3 вариантах: 1) перфорация в свободную брюшную полость — 87%, 2) прикрытая перфорация — 19% и 3) перфорация в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника — 14%.
Перфорация в свободную брюшную полость влечет за собою быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. Экссудат распространяется по правому латеральному каналу брюшины и вызывает развитие сначала перитонизма, а затем и перитонита, в первую очередь под печенью, в правой подвздошной области и в малом тазу. Вследствие этого нередко возникают диагностические ошибки в виде предположения об аппендиците, сальпингоофорите и т. п. Кроме того, возможно устремление экссудата и в левое поддиафрагмальное пространство с френикус-симптомом, болезненным нарушением дыхания слева и болью в левом надплечье.
Перфорация в забрюшинное пространство вызывает развитие забрюшинного гнойника, флегмоны, истинного поддиафрагмального забрюшинного абсцесса, паракольной флегмоны, сепсиса. Картина такого осложнения характеризуется больше общесептическими, нежели перитонеальными, явлениями.
Патологическая анатомия. Перфорация возникает в глубоких свежих и в старых, часто каллезных, язвах. Несомненную роль играет локализация язвы. Наиболее часто подвергаются перфорации язвы на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Излюбленными местами локализации перфорации оказываются передняя поверхность начальной части двенадцатиперстной кишки, привратника, места перехода привратника в двенадцатиперстную кишку, несколько реже — зона угла малой кривизны ниже a. gastricae sin., затем чуть выше a. gastricae sin.; много реже перфорация происходит в язве субкардиального отдела малой кривизны желудка.
Глубокопроникающие язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки чаще заканчиваются своеобразной перфорацией: они постепенно проникают (пенетрируют) в один из прилежащих соседних органов — малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку. Благодаря этому не возникает ни свободной, ни прикрытой перфорации и не развивается перитонит.
Размеры свободного отверстия варьируют от 1 до 5 мм в диаметре. Края его утолщены, мозолисты, инфильтрированы, хрупки и ломки. Это особенно важно при операции; если проводить через эти края швы, то нити швов прорезываются, а отверстие становится крупнее.
Прикрытая перфорация сначала сопровождается явлениями острейшего раздражения брюшины в эпигастрии, затем вскоре явления перитонита становятся более ограниченными, чаще в зоне чуть правее и выше пупка, а затем затихают. Лихорадочное состояние и токсические изменения в крови остаются. Позднее, вследствие рубцово-спаечных изменений вокруг органов подпеченочного пространства и рассасывания экссудата картина стихает. Возможен другой исход прикрытой перфорации: нагноение инфильтрата и внезапный его прорыв с возникновением как бы вторичного, разлитого гнойного перитонита или образование надпеченочно-поддиафрагмального и левоподдиафрагмального абсцессов, наконец пиле- и тромбофлебита, внутрипеченочных гнойников, сепсиса. Исход во многом будет зависеть от реактивности организма больного и своевременности оперативного вмешательства.
Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но в 20% случаев имеет место ее как бы подострое возникновение, когда за 2—3—4 дня у больного появляется обострение болей в эпигастрии, но еще без симптомов раздражения брюшины. Затем, все же внезапно, наступает и момент сильных острых местных болей с общей реакцией организма. После этого картина острой перфорации расцветает в полном объеме. Иногда, особенно у старых или очень ослабленных и истощенных больных, вся картина перфорации протекает вяло, замаскированно, стерто.
В подготовительном к перфорации периоде (его можно назвать продромальным) имеют место усиление болей, субфебрильная температура, запор, тошнота, беспричинная рвота, возможен и озноб. Для типичной картины острой перфорации в свободную брюшную полость характерны 3 основных симптома: 1) резкая, как бы «кинжальная» боль в подложечной области (95%); 2) доскообразное напряжение мышц, главным образом прямых, в эпигастрии (92%) и 3) наличие в анамнезе гастродуоденальной язвенной болезни (80%).
Однако у 20% больных перфорация является первым проявлением язвенной болезни. Это чаще относится или к очень молодым, или, наоборот, к людям весьма преклонного возраста.
Боли при перфорации очень сильные и могут доводить больного до состояния выраженного коллапса: холодный, липкий пот на лбу, страдальческое лицо с блуждающим взором, землистый оттенок кожи лица, холодные конечности (даже акроцианоз), поверхностное дыхание, жажда и сухой язык. Пульс вначале замедлен и даже жестковат («вагусный» пульс), но через час-другой появляется тахикардия. Артериальное давление понижается уже в первые часы и в дальнейшем снижается еще больше. Рвота при возникшей острой перфорации встречается сравнительно редко, и, таким образом, если у больного с подозрением на перфорацию она продолжается, то это с значительной долей вероятности говорит против наличия перфорации и в пользу какого-то другого острого внутрибрюшного заболевания.
Объективное исследование живота выявляет резчайшую паль-паторную и перкуторную болезненность в эпигастрии; положительный симптом Щеткина — Блюмберга, сначала тоже локализованный преимущественно в эпигастрии, но по истечении нескольких часов распространяющийся к пупку и ниже его, главным образом вправо, а то и по всему животу.
Упомянутое выше доскообразное мышечное напряжение в эпи- и мезогастрии постепенно уменьшается, но перитонеальные явления сохраняются вместе с нарастающим метеоризмом.
В первые часы может наблюдаться отхождение стула и газов, но затем метеоризм нарастает и наблюдается задержка стула, газов и даже мочи. Больной старается сохранять покой и лежит на спине или правом боку с согнутыми и приведенными к животу бедрами.
Только в отдельных случаях, как исключение, он может метаться в постели и принимать причудливые позы (например, колено-локтевую и т. д.).
При перкуссии грудной клетки и живота отмечается исчезновение печеночной тупости и замена ее пред- и надпеченочным тимпанитом. Одновременно отмечается перемещение симптома Щеткина — Блюмберга в правую подвздошную область и появление в ней притупления благодаря скоплению изливающейся из желудка жидкости, спускающейся по правому латеральному каналу. Этот симптом Де-Кервена очень характерен для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Довольно часто, но далеко не всегда бывает иррадиация болей в правое, левое или оба надплечья по принципу френикус-симптома. То же можно сказать и о кожной гиперестезии в зонах Захарьина — Геда (D10—L1) справа. Ректальное исследование может обнаружить болезненность в тазовом углублении брюшины.
Течение и прогноз. На протяжении нескольких часов клиническая картина острой перфорации язвы в свободную брюшную полость отчетливо меняется. Если в течение первых 5—6 часов наблюдались жестокие боли и тяжелые общие рефлекторные гемодинамические расстройства, называемые многими «шоком», то позднее интенсивность болей стихает. Наступает некоторая компенсация первоначальных гемодинамических расстройств, уменьшается (но не исчезает полностью) напряжение мышц брюшной стенки. Болезнь вступает в период «мнимого улучшения», которое длится 3—5 часов, а затем неуклонно развиваются и нарастают явления перитонита. Лишь у очень ослабленных больных или у лиц в глубокой старости период «мнимого улучшения» может затянуться иной раз на более продолжительное время, даже более суток, а весьма распространенный перитонит будет сопровождаться очень вялыми проявлениями. Однако по мере прогрессирования перитонита общее состояние всех больных резко изменяется к худшему; возникает непропорционально температуре тахикардия, аритмия, падает наполнение пульса и артериальное давление. Вновь, и еще резче, заостряются черты лица, кожные покровы приобретают землистый оттенок, язык становится сухим и шероховатым, становится неукротимой рвота массами кофейного цвета, выявляется паралитическое резкое вздутие живота, а в отлогих отделах живота при перкуссии определяется перемещающееся притупление.
Клиническое течение перфорации зависит не только от ее характера (прободение в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, прободение в забрюшинную клетчатку), но в большей степени и от возраста больного, реактивности его организма и отягчающих заболеваний. Это особенно касается прикрытых и забрюшинных перфораций. Перфорации в свободную брюшную полость при любых условиях (без срочного оперативного вмешательства) заканчиваются в течение 70—80 часов от момента их возникновения смертью вследствие разлитого гнойного перитонита.
Клиническая картина прикрытой перфорации не столь типична. Острое начало может сравнительно быстро потерять свою остроту и смениться периодом не «мнимого», а, пожалуй, действительного затишья с тем, что позднее постепенно вместо прогрессирующего перитонита разовьется или подпеченочный инфильтрат, или поддиафрагмальный абсцесс.
Исход в нагноение потребует со временем вскрытия гнойника, хотя описаны и самопроизвольные прорывы его в кишку или через брюшную стенку, в частности через пупок, наружу.
Если язва перфорирует в забрюшинное пространство, то клиническая картина мало похожа на обычную, а более напоминает развитие острого паранефрита, паракольной флегмоны с быстро нарастающим септическим состоянием больного.
Во всех вариантах перфорации для ее распознавания исключительно ценное подспорье дает обычный клинический анализ периферической крови. В ней быстро и резко нарастает лейкоцитоз: 20 000— 30 000 являются совсем нередкими цифрами, и, что особенно важно, даже при подавленном нарастании числа лейкоцитов в их формуле быстро нарастает резкий токсический сдвиг. Изменения в моче мало характерны; в период перитонита в ней появляется белок, возможна микрогематурия.
Диагноз перфорации язвы подтверждается и путем рентгеновского исследования, при котором вследствие поступления газа из желудка под диафрагму между ней и печенью возникает просветленная серповидная полоска. Обнаружение газа характерно и для прикрытой перфорации, а в случаях прободения в забрюшинное пространство под диафрагмой его не бывает, но описано обнаружение ретропневмоперитонеума с контурировкой одной или обеих почек или выявление пневмомедиастинума. В этих случаях иногда в области поясницы или шеи может появиться при очень осторожной пальпации ощущение газовой крепитации. Обычный для перфорации свободный пневмоперитонеум наблюдается примерно в 75%.
Лечение больных, у которых возникла перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, должно быть только оперативным и немедленным. Срочная лапаротомия является единственным успешным мероприятием, наряду с которым должна проводиться вся стимулирующая гемодинамику и защитные силы организма терапия, включая переливание крови. Наилучшим методом обезболивания является для этой операции интратрахеальный эфирный наркоз с дачей кислорода и применением миорелаксантов, антигистаминных и ганглиолитических препаратов. Основной операцией является резекция желудка, а зашивание прободения язвы применяется лишь у больных преклонного возраста или при наличии других заболеваний, или когда давность перфорации превысила 8—10 часов и уже имеется разлитой перитонит. От резекции разумно воздержаться, если почему-либо оказались неподходящими условия в данном лечебном учреждении или когда опытность хирурга недостаточна для производства резекции желудка в ургентных условиях. Зашивание прободения язвы обычно в последующем требует повторной операции для унесения язвы и избавления больного от угрозы ее озлокачествления. Резекция, выполненная в пределах до 8 часов от начала перфорации (т. е. еще вне разлитого перитонита) у больных, ничем добавочно не отягощенных, переносится хорошо, и непосредственная смертельность после нее не превышает 2%.