Лечение. Лечение портальной гипертензии зависит от основного заболевания и должно быть комплексным: терапевтическим и хирургическим. Принцип комплексности касается установления показаний к операции, подготовки больного к ней, выбора способа обезболивания, выбора метода операции, послеоперационного ведения больного, дальнейшего лечения его и наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде.
С хирургической точки зрения важно воздержаться от операции, если в печени имеется явный или замаскированный некротический процесс. Операция в этих случаях провоцирует острую печеночную недостаточность нередко с исходом в кому. Необходимо учитывать быстроту течения заболевания и степень нарушения печеночных функций, рецидивирование кровотечений, вынужденную неполноценность предоперационной подготовки или ургентность вмешательства, степень выраженности гиперспленизма, холангита, механической желтухи и портального тромбофлебита. Без учета этих особенностей возможны грубые ошибки в лечении больных с портальной гипертензией.
Хирургическое лечение портальной гипертензии осуществляется в двух совершенно отличных условиях: в ургентном порядке на высоте острого профузного эзофагогастрального кровотечения с целью его остановки и в плановом порядке с целью получения стойкого снижения портального давления и устранения ряда связанных с этим явлений (асцит, гиперспленизм и др.).
В условиях острого профузного эзофагогастрального кровотечения эффективна тампонада пищевода. Для этой цели предложены зонды Sengstaken, Blackmore, М. А. Топчибашевым, М. Д. Пациора и др. Зонд вводится на 48, максимум 72 часа, после чего он медленно и осторожно извлекается, памятуя, что само извлечение может вызвать возобновление кровотечения. Обязательным является восполнение кровопотери, коррекция водно-электролитных нарушений. Питание больного осуществляется только через зонд, не более 150 мл питательной смеси в один прием тотчас после опорожнения желудка. По извлечении зонда больного постепенно подготавливают к принятию плотной пищи. Более 72 часов держать зонд нельзя: возможен некроз стенки пищевода от компрессионной ее анемизации.
Если по каким-либо причинам описанная тампонада невозможна, то оправдана попытка остановить кровотечение тампонадой биологическим тампоном, вводимым с помощью эзофагоскопа. Она должна производиться очень осторожно, опытными руками, так как в противном случае такая манипуляция может лишь усилить кровотечение. Однако эффективность ее не надежна.
Если попытка остановить кровотечение с помощью консервативных методов не удается, то, не теряя драгоценное время, следует применять оперативное лечение, способы которого разнообразны. К ним относится чреспищеводное обшивание варикознорасширенных вен пищевода в его трансабдоминальном и, лучше, трансторакальном варианте (Boerema, 1949; Linton, Crile, 1950). Однако кровотечение может повториться, так как снижения портального давления не происходит. Поэтому через несколько недель (6—8) после успешной остановки кровотечения необходимо осуществить вторую операцию, направленную на снижение портального давления.
Другим приемом остановки кровотечения является чрезэзофагоскопическое впрыскивание в варикозные узлы вен пищевода склерозирующего 66% раствора глюкозы (Crafford, Frenchner, 1939.) Этот метод небезопасен и ненадежен, так как вскоре расширяются другие вены, также могущие дать кровотечение.
С целью остановки кровотечения некоторые хирурги производили заднюю медиастинотомию с тампонадой средостения в расчете на придавливание кровоточащих вен. Эффективность этого предложения не убедительна.
В 1960 г. М. А. Топчибашев и Tanner независимо друг от друга предложили рассекать поперек желудок в кардиальном отделе с последующим его сшиванием после перевязки сосудов его стенки, малого и большого сальника. Аналогичную цель преследовало предложение деваскуляризации кардиального отдела желудка, абдоминального отдела пищевода и перевязки венечной вены желудка в малом сальнике (Henschen).
С целью прекращения поступления крови к венам пищевода Fossulte (1957) предложил производить постепенное пересечение пищевода лигатурой, наложенной вокруг пищевода и стянутой над протезом, введенным в него ретроградно путем гастротомии.
Более радикальной операцией для борьбы с кровотечением является гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода или кардио-эзофагальная резекция (Phemister, Humphrey, 1947). Хотя при этих операциях получается разобщение системы вен пищевода от портальной системы или даже полное удаление опасных вен, однако из-за высокой травматичности эти операции широкого распространения не получили. Нельзя не упомянуть и об экстирпации пищевода с замещением его тощей кишкой (Perry, Root-Miller, Varco, 1963), но эта операция у больных с профузным кровотечением, вероятно, может быть применена как крайность, тем более, что и указанные методы не гарантируют от рецидива кровотечения, так же как и изолированная перевязка ствола a. lienalis.
Необходимо помнить, что в каждом случае портальной гипертензии следует подбирать операцию с индивидуальным учетом сил больного.
Для этой цели нужно получить ответы на следующие важные вопросы: степень гипертензии, распространенность ее (зональность) по портальной системе, локализация блока, степень компенсации нарушения портального кровотока, выраженность коллатералей, тенденция к кровотечениям, характеристика асцита, степень нарушения функции печени и интоксикации организма, глубина обменных, витаминных, гормональных, энцефалографических изменений в организме, активность изменений в печени и компенсированность их, степень гиперспленизма, наличие холангита, вне- или внутрипеченочного холестаза. Только после учета всей совокупности перечисленных обстоятельств можно принимать решение об операции. Применительно к задаче индивидуализации оперативного пособия по поводу портальной гипертензии можно дать следующую характеристику применяемым и плановым операциям.
Порто-кавальный анастомоз действительно способствует быстрому снижению портальной гипертензии, уменьшению селезенки и асцита, улучшению печеночных функций, предотвращает рецидив эзофаго-гастральных кровотечений. Однако при порто-кавальном анастомозе, особенно у детей, нередко развивается интоксикационная энцефалопатия. Поэтому должны быть установлены строгие показания для выполнения этого анастомоза. Необходимо до операции иметь данные неврологического, психиатрического и энцефалографического исследований больного.
По-видимому, непосредственный порто-кавальный анастомоз показан при высокой тотальной суб- или декомпенсированной портальной гипертензии, но при удовлетворительной функции печени вне обострения хронического гепатита.
Мезентерико-кавальный анастомоз (операция Богораза — Крестовского) или каво-мезентериальный анастомоз (операция Quierala — Clalhwarthy — Valdoni) аналогично порто-кавальному анастомозу, только несколько медленнее уменьшают портальную гипертензию, асцит и спленомегалию, улучшают функцию печени. При неудачном выборе показаний или тромбоза анастомоза быстро развивается интоксикация, аммониемия, печеночно-почечная недостаточность.
Операция обоснована при суб- или декомпенсированной гипертензии, преобладающей в кишечно-мезентериальной зоне, как при внутри-, так и при внепеченочном блоке портальной системы.
Оба вида венных анастомозов (порто-кавальный и мезентерико-кавальный) не устраняют гиперспленизма, холангита и механической желтухи. Последние требуют специальных хирургических воздействий.
Спленоренальный анастомоз с удалением селезенки или без такового (Cooley) устраняет не только портальную гипертензию, но и явления гиперспленизма. Наложение этого анастомоза наиболее обосновано при суб- или декомпенсированной гипертензии, преобладающей в гастро-лиенальной зоне портальной системы со спленомегалией и гиперспленизмом, но при удовлетворительной функции печени, вне обострения гепатита. Спленоренальный анастомоз, к сожалению, не всегда выполним из-за наличия тромбоза селезеночной вены, рассеянного типа ее ветвления, деления почечной вены внутри почки, короткости ствола почечной вены.
После наложения венных анастомозов необходимо тотчас убедиться в эффективности их посредством субоперационной спленоманометрии или, еще лучше, мезентерико-портографии. При недостаточном снижении портального давления добавляется либо другой венный анастомоз, или один из возможных органных анастомозов.
В общем, у перенесших операцию наложения одного из перечисленных вариантов порто-кавального анастомоза результаты оказываются весьма ободряющими. Однако непосредственная послеоперационная смертность все еще высока и редко достигает цифры ниже 20%. По-видимому, в основе неудач лежат недооценка нарушений функции печени и недостатки как предоперационной подготовки, так и послеоперационного ведения больных.
Анализ послеоперационной смертности показывает, что на первом месте среди причин смерти стоит печеночная и печеночно-почечная недостаточность, затем тромбоз анастомоза, распространяющийся на всю систему портальных вен, реже пневмония, внутрибрюшное кровотечение и полное расхождение брюшной раны в сравнительно поздние дни после операции, особенно если применялась гормональная терапия.
У больных с выраженным поражением функции печени более пригодны операции с созданием так называемых органных анастомозов в виде оменто-рено, оменто-гепато- или оменто-диафрагмопексии, а также внутриторакальной оменто-кавапексии или перемещения селезенки в полость плевры. Оменто-органоанастомозы у нас пропагандируют А. Т. Лидский, Б. П. Кириллов и др. Такие операции переносятся больными легче, но они значительно меньше и медленнее снижают портальную гипертензию и не предотвращают рецидива кровотечения. Когда, наряду с гипертензионной декомпенсацией портального кровотока и значительным расстройством функции печени, выражена и спленомегалия с гиперспленизмом, тогда разумно сочетать органоанастомоз со спленэктомией.
В борьбе с портальной гипертензией некоторые хирурги (А. Н. Бакулев, Ю. А. Галушко, В. В. Виноградов, А. В. Смирнов, И. П. Шаповалов, В. Я. Брайцев) предпринимали перевязку ветвей чревной артерии (a. gastricasin., a. hepatica, a. lienalis). В 1/3 случаев применения перевязки ветвей чревной артерии мы также наблюдали несомненный успех, но при хорошей функции печени. Перевязка a. hepatica, несмотря на опасность ухудшения кровоснабжения печени, вероятно, не лишена основания, когда есть уверенность, что артериализация печени дополнительно обеспечивается успевшими разработаться коллатералями.
За последние годы все чаще появляются высказывания в пользу предпочтительности перед перевязкой a. hepatica comm. ее десимпатизация (денудация) в расчете на улучшение кровотока в печени, способствующее улучшению функции органа (Mallet-Guy, В. В. Виноградов, П. Н. Напалков, А. Н. Ардамацкая). Однако наши наблюдения показали, что эта операция оказывает хороший эффект в случаях хронического гепатита, когда еще не сформировался цирроз печени. Последнее время эту операцию мы сочетаем с краевой резекцией печени, выполняемой с целью стимуляции регенерации печеночной ткани, с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Кроме десимпагизации печеночной артерии, для улучшения артериализации печени предложена операция переключения селезеночной артерии в портальное русло печени. Создание артериовенозного сплено-умбиликального анастомоза рассчитано, помимо компенсации утраченного объема портального кровотока, на уменьшение гипоксии печени и тем самым на улучшение ее функций и процессов регенерации.
Спленэктомия в чистом виде в настоящее время применяется очень редко. Она эффективна, лишь когда есть спленомегалия с гиперспленизмом, а портальная гипертензия не высока и функция печени пострадала мало. В противном случае эта операция рискованна из-за опасности усиления портальной гипертензии и возникновения эзофагогастральных кровотечений. Поэтому спленэктомия должна быть дополнена либо спленоренальным, либо сальниковым органо-анастомозом.