Диагноз рака поджелудочной железы

Диагностика рака поджелудочной железы, особенно ранняя, представляет большие трудности. Необходимо учитывать иногда медленное развитие заболевания, быстро прогрессирующую потерю веса, болевые ощущения и их характер, симптомы сдавления близлежащих органов, механическую желтуху (при раке головки), панкреатическую ахилию с явлениями креатореи и стеатореи, рентгенологические компрессионные изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и желудка, нарушения углеводного обмена, изменения в содержании панкреатических ферментов в крови, моче и дуоденальном содержимом, а также анемию и ускоренную РОЭ. Патогномоничных признаков заболевания нет.

Результаты функциональных лабораторных методов исследования для ранней диагностики рака поджелудочной железы по сравнению с общеклиническими и рентгенологическими данными имеют второстепенное значение, так как даже при распространенном поражении поджелудочной железы опухолевым процессом может полностью сохраниться ее секреторная и инкреторная деятельность.

Для рака поджелудочной железы по сравнению с хроническим панкреатитом более характерно понижение объема секреции при возможном сохранении концентрации бикарбонатов и ферментов  (Twiss и Oppenheim, 1955). Это объясняется тем, что рак чаще поражает область выводящих протоков, мало нарушая паренхиму органа.

А. А. Шелагуров, Lemon и другие указывают на известную диагностическую ценность цитологического исследования дуоденального содержимого для обнаружения опухолевых клеток, особенно после предварительного введения возбудителей секреции, что увеличивает вероятность поступления раковых клеток в двенадцатиперстную кишку. Следует отметить, что присутствие атипичных клеток в дуоденальном содержимом вне связи с другими признаками заболевания не позволяет решать вопрос о локализации опухоли. Для диагноза рака используют цитологический тест с флюоресценцией тетрациклина. Последний вводят по 1 г per os 3 дня подряд, после чего исследуют люминесцентномикроскопически дуоденальное содержимое, полученное с помощью секретина; раковые клетки при этом обладают флюоресценцией (Kaplan и др., 1965).

Некоторое диагностическое значение придают определению ферментативной активности крови и мочи. Н. И. Лепорский (1951) гиперамилаземию обнаруживал у 40%, a Twiss и др. (1955) — у половины больных. А. А. Шелагуров (1960) повышение амилазы крови и мочи чаще обнаруживал при раке головки, чем тела железы.

Несколько большее значение для диагностики рака тела и хвоста поджелудочной железы придается гиперлипаземии (Comfort, Osterberg, 1940). В настоящее время рекомендуют производить определение ферментов крови после применения различных стимуляторов панкреатической секреции, что позволяет выявить отклонения даже в тех случаях, когда обычные исследования ферментов не обнаруживают изменений, однако литературные данные по этому поводу противоречивы.

Следует отметить, что увеличение ферментов в крови и моче бывает лишь в случае закупорки опухолью выводных протоков. При тотальном поражении железы или развившейся вследствие длительной закупорки протоков атрофии железистой ткани содержание ферментов, например, может быть пониженным. Таким образом, определение ферментативной активности крови может иметь диагностическое значение главным образом при раке фатерова соска или головки поджелудочной железы и гораздо меньшее для диагностики рака тела и хвоста.

Стеаторея и креаторея при раке поджелудочной железы встречаются сравнительно редко (у 4—10% больных) и поэтому имеют ограниченное диагностическое значение.

Нарушения углеводного обмена также не патогномоничны для рака поджелудочной железы, однако они наблюдаются чаще при этом заболевании (особенно при раке тела и хвоста), чем в случаях локализации рака в других органах.

Лабораторные показатели для диагностики рака поджелудочной железы неспецифичны, тем не менее, обнаружение стойких их отклонений от нормы при проведении различных проб заставляет при соответствующей клинической картине заподозрить это заболевание.

Установление топической диагностики рака головки, тела и хвоста поджелудочной железы не всегда бывает достоверным.

При раке головки наиболее характерно появление механической желтухи с симптомом Курвуазье на фоне непостоянных болевых ощущений в верхней половине живота, похудания, нарушения пищеварения, рентгенологических признаков сдавления двенадцатиперстной кишки, при более или менее выраженных изменениях функциональной деятельности поджелудочной железы.

При раке тела и хвоста на фоне похудания и диспепсических расстройств при отсутствии механической желтухи у больных, как правило, бывают нестерпимые боли, чаще встречается сопутствующий мигрирующий тромбофлебит в сосудах конечностей и брюшной полости (тромбоз селезеночной вены). Однако такие тромбофлебиты возможны при раке другой локализации (желудок, легкие и др.). Развитие метастазов, естественно, усложняет диагностику. При локализации рака в теле и хвосте железы может наблюдаться систолический шум в левом подреберье, обусловленный сдавленней селезеночной вены (Bauerlein и др., 1965).

Дифференциальный диагноз между раком головки поджелудочной железы и раком фатерова соска является трудным, но в ряде случаев возможным.

Рак фатерова соска наблюдается реже рака головки железы; у мужчин чаще, чем у женщин. Он развивается из покрывающего его эпителиального покрова, а также из эпителия ампулы, вирсунгова протока или терминальной части общего желчного протока. Это дает основание считать перечисленные новообразования опухолями периампулярной зоны. В зависимости от исходной локализации опухоли начальные симптомы могут быть различными. При раке терминальной части общего желчного протока первым признаком заболевания является механическая желтуха; при раке, исходящем из стенки двенадцатиперстной кишки, желтуха нередко сочетается с кишечным кровотечением; при раке фатерова соска в связи с инфицированием желчных путей обычно развивается холангит, вызывающий повышение температуры, ознобы, желтуху еще до полной обтурации протока. У больных, как правило, бывает потеря аппетита, похудание. Ведущим симптомом остается прогрессирующая механическая желтуха с увеличением размеров печени и иногда симптомом Курвуазье.

Некоторые особенности симптоматики рака периампулярной зоны в известной мере позволяют проводить дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы, К ним относятся более частые тупые боли в эпигастральной области, возникающие одновременно с развитием желтухи, явления сопутствующего холангита с ознобами и лихорадкой, ундулирующий характер желтухи при длительном наблюдении, возможность временных ремиссий с полным исчезновением желтухи (восстановление проходимости при распаде опухоли). Весьма важным симптомом считается кишечное кровотечение в виде мелены (или стойко положительной реакции Грегерсена), возникающее при изъязвлении опухоли. Этот симптом чаще наблюдается при раке дуоденальной части фатерова соска, чем при раке ампулы и выводных протоков. При раке головки поджелудочной железы кишечное кровотечение бывает крайне редко. Рентгенологическим исследованием иногда удается обнаружить локальные изменения в рельефе слизистой двенадцатиперстной кишки, но эти признаки, как правило, являются поздними. Более ценные сведения могут быть получены методом холангиографии при лапаротомии, а также исследованием фибродуоденоскопом, селективной ангиографией.

Несмотря на указанные клинические особенности рака поджелудочной железы, окончательная диагностика его нередко может быть решена только хирургом после пробной дуоденотомии с последующей срочной биопсией.

Продолжительность жизни при раке поджелудочной железы колеблется в пределах полугода до полутора лет, иногда и дольше. Скирр дает большую продолжительность течения, чем аденокарцинома. В молодом возрасте рак имеет более злокачественное течение. Существенное значение принадлежит также локализации опухоли: продолжительность жизни меньше при раке головки и больше при раке тела и, особенно, хвоста железы.