Клиническое течение рака желудка отличается большим разнообразием и имеет много особенностей. На течение рака желудка оказывают влияние прежде всего 3 фактора: 1) характер роста и распространения опухоли; 2) степень вызываемых опухолью функциональных расстройств и 3) сопутствующие осложнения.
Быстрым ростом характеризуются эндофитно-язвенные формы. Эндофитные, полипообразные формы рака развиваются медленнее и текут более продолжительное время. Сравнительно медленным и обманчиво-благоприятным (в смысле внешне заметных общих нарушений) течением отличаются скиррозные формы, хотя иногда при этом они на самом деле поражают весь желудок. Послеоперационный прогноз при них очень неблагоприятен; быстро развивается метастазирующая генерализация процесса вследствие энергичного инфильтрирующего роста раковых элементов опухоли.
Выраженное расстройство питания вызывают раки, расположенные у входа в желудок и у выхода из него, но при этом сами они отличаются медленным течением.
У молодых пациентов отмечается быстрое течение рака желудка, и метастазирование у них встречается чаще, чем у пожилых больных.
В нашей стране принято различать 4 стадии клинического течения рака желудка. Характеристика их такова:
I стадия. Для нее характерны следующие признаки: опухоль в диаметре не более 2 см, прорастание ею только слизистой оболочки желудка и отсутствие видимых метастазов.
II стадия. Размеры опухоли в поперечнике составляют 4—5 см; опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка; имеются метастазы в ближайшие регионарные узлы, и существует начавшееся прорастание опухоли в ближайшие органы, что способствует спаянию желудка с ними. Осложнения опухоли в этой стадии встречаются не часто.
III стадия. Опухоль прорастает подсерозный слой или серозу желудка, соседние органы и ткани, мало подвижна. При этом выявляется наклонность к развитию конгломерата органов и тканей. Размеры опухоли увеличиваются, имеется наклонность ее к распаду. Метастазы захватывают узлы III и IV коллекторов лимфатического бассейна желудка. В этой стадии имеют место многочисленные осложнения.
IV стадия является конечной. Имеются обширное или тотальное поражение желудка с переходом на соседние органы, отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шеи), в костную систему, в легкие. Вследствие прорастания метастазов развивается раковый инфильтрат и наступает полная неподвижность рака этого органа
Окончательное определение стадии заболевания часто становится возможным после детального изучения удаленного препарата желудка и гистологического исследования его стенок и удаленных с ним лимфатических узлов.
Течение рака желудка часто меняется в зависимости от метастазирования, кровотечения, анемии, прободения, прорастания рака в смежные органы и возникновения сопутствующих инфекционных процессов.
Метастазы при раке желудка характеризуются многочисленностью и разнообразием их размеров. Метастазы чаще всего распространяются по лимфатической системе, реже по кровеносным сосудам; метастазы возникают путем имплантации блуждающих клеток рака.
Кровотечение при раке желудка может быть обильным, если опухоль локализуется на малой кривизне вблизи крупных сосудистых ветвей, или при прорастании ее в органы, богатые сосудами. При раке желудка нередко бывает обильная кровавая рвота. При поверхностном распаде раковой опухоли часто бывает «скрытое» кровотечение, определяемое реакцией Грегерсена. Чаще наблюдается кровотечение в просвет желудка, но при наличии метастазов или прободения опухоли оно может происходить и в свободную брюшную полость. Вследствие кровопотери, нарушения питания и обменных расстройств при раке желудка развивается прогрессирующая, характера железодефицитной, анемия.
При прободении раковой опухоли желудка в свободную брюшную полость возникает картина «острого живота», такая же как при прободении язвы желудка, но распознается труднее. Прободение рака желудка в толстую кишку с возникновением желудочно-кишечного свища впервые описал Haller (1751). Описаны случаи прободения рака желудка в желчный пузырь, в вертикальную часть двенадцатиперстной кишки, в полость плевры и т. д.
Прободение рака желудка связано прежде всего с развитием некроза опухоли, развитием воспалительного процесса, гнойного тромбоза сосудов опухоли и воспалительного лимфангоита.
Прорастание рака желудка в смежные органы приводит иногда к образованию ракового конгломерата, включающего в себя несколько органов. В клиническом течении заболевания это проявляется резкими болями в области спины при прорастании в поджелудочную железу или в корень брыжейки. Прорастание рака желудка в брыжейку поперечной ободочной кишки проявляется прогрессирующим вздутием, ограничением смещаемости опухоли, усилением болей при пальпации, температурной реакцией организма. Прорастание рака желудка в брюшную стенку может симулировать инфильтрат или флегмону в нем. Нередко метастаз рака располагается в lig. tores hepatis, а по ней захватывает и кожный пупок.
Встречаются три разновидности прорастания рака желудка:
а) нитевидные или пленчатые брюшинные спайки или плоскостные сращения, содержащие в себе раковые элементы;
б) прорастание рака с развитием воспалительного инфильтрата, создающего впечатление о том, что опухоль уже проросла в прилежащий орган;
в) истинное прорастание рака, чаще в трубчатые или паренхиматозные органы, когда возникает инфильтрация окружающих тканей, что в значительной степени изменяет рост и течение рака.
При распаде раковой язвы желудка возникает, как осложнение, воспалительная инфильтрация стенки органа, часто протекающая скрыто, вызывая кратковременные, трудно объяснимые подъемы температуры, со сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорением РОЭ, появлением необъяснимых на первый взгляд тромбофлебитов конечностей, поражением легких под видом пневмонии. Вследствие неудовлетворительного питания раковой опухоли нагноительные процессы в ней в виде лимфангоита, флегмоны, тромбофлебита в самой опухоли и в тканях и органах, ее окружающих, оказываются частым явлением.
Распадающаяся раковая язва желудка протекает нередко с общими тяжелыми явлениями и интоксикацией. В основе этого лежит влияние гнилостной микробной флоры. При тромбозе или сдавлении основной артерии может произойти некроз стенки желудка, могущий быть поверхностным, глубоким, секвестрирующим (при поражении основного сосуда) и абсцедирующим, когда гнойно-гнилостный очаг возникает в самой опухоли. Все это приводит к развитию длительной лихорадки, а иногда и септического состояния и гнойных метастазов в легких, почках и других органах.
Нередко при раке желудка может образоваться флегмона стенки его с острым или, наоборот, весьма медленным течением. В дальнейшем неожиданно может развиться прободение и острый перитонит, реже кровотечение или образование гнойников с очень различной локализацией.