Язва двенадцатиперстной кишки располагается в основном в луковице. Именно в этой части рентгенологически и патологоанатомически определяют от 95 до 99% всех язв двенадцатиперстной кишки (Мауо). Большинство язв располагается ближе к привратнику, и частота их убывает по мере приближения к верхнему колену кишки. В редких случаях язва обнаруживается ниже верхнего колена.
При язве двенадцатиперстной кишки, как и при язве желудка, также различают прямые (анатомические) и непрямые (функциональные) признаки.
Основным и наиболее доказательным, а поэтому и наиболее ценным в смысле достоверности рентгеновским признаком язвы двенадцатиперстной кишки является ниша, представляющая собой отражение язвенного дефекта стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 101).
Рис. 101. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки (рентгенограмма). Ниша (стрелка).
Другие виды прямой рентгенологической симптоматики язвы двенадцатиперстной кишки представлены деформациями рубцового или воспалительного характера.
По локализации ниши определяются на передней и задней стенке, по большой или малой кривизне. Чаще всего рентгенологически ниша располагается на задней стенке ближе к малой кривизне и привратнику. Встречаются также и множественные язвы. Иногда язвы противостоят одна другой. За такими язвами укрепилось название «целующихся», хотя правильнее их назвать «противостоящими».
Ниши представляются в виде овальных или округлых скоплений контрастного вещества и доступны для выявления при размерах от 2 мм и выше. Контуры ниш резки. Иногда при развитии рубцовых процессов со стороны самой язвы или вокруг нее форма ниши может меняться, контуры ее нередко становятся зубчатыми. Часто ниша луковицы сопровождается наличием язвенного вала, подобно таковому при язве желудка.
Весьма характерным для ниш луковицы являются втяжения вокруг нее. Здесь, как и при нишах желудка, имеют значение регионарная спастическая ретракция и набухание слизистой оболочки в виде циркулярного валика или втяжение с противоположной стороны.
Иногда при язве не удается обнаружить нишу, но при этом настолько резки изменения со стороны слизистой луковицы, связанные с набухлостью складок, что в ней образуются стойкие дефекты наполнения, обусловленные явлениями отека или дуоденита.
Последствия язвы двенадцатиперстной кишки сказываются в виде различных деформаций ее, которые проявляются чаще всего в уменьшении объема луковицы вследствие влияния рубцовых процессов, придающих слепку луковицы самую разнообразную форму. Так, например, можно встретить луковицу в форме «трилистника», образующегося в результате различной степени стягивания стенок рубцами. Наиболее часто встречается деформация, заключающаяся в деформации одной из стенок луковицы или проявляющаяся в виде стойкого втяжения из-за рубцовой ретракции, имеющей форму перехвата, создающего картину стойких «песочных часов». При более выраженных процессах рубцевания, имеющего продольное направление, наблюдается укорочение луковицы и всей верхней части двенадцатиперстной кишки, что сопровождается смещением всего этого отдела. При этом может быть смещен и желчный пузырь, который вследствие воспалительных изменений, переходящих с луковицы, вовлекается в спаечный рубцовый процесс. Рубцовые изменения, имеющие циркулярное направление, приводят к образованию неровных очертаний луковицы.
Между циркулярными рубцами может оставаться стенка кишки, не окруженная ими. В таких случаях возникает растяжение здоровых участков, вследствие чего получаются дивертикулообразные выпячивания, которые обычно располагаются на латеральном контуре луковицы. Они способны сокращаться, что существенно отличает их от ниши. В процессе просвечивания или на серийных снимках можно наблюдать изменчивость их формы и величины. Некоторые авторы считают (В. А. Фанарджян, 1961, 1964), что дивертикулы при язве могут возникать в результате спастического сужения на уровне язвы. Деформации, связанные с подобными дивертикулообразными выпячиваниями луковицы, типичны для язвы и, так как при других обстоятельствах в таком виде они не встречаются, могут быть отнесены к прямым признакам язвы двенадцатиперстной кишки и без наличия выявляемой ниши. В отличие от истинных дивертикулов двенадцатиперстной кишки они располагаются в пределах луковицы, чаще ближе к основанию, ограничены в подвижности и не имеют ножки. Располагаясь по латеральному контуру луковицы, такие дивертикулоподобные выпячивания сопровождаются ретракцией медиального контура, в результате чего создается выраженная асимметрия луковицы. Ниша в таких случаях располагается либо в центре, либо над дивертикулоподобным карманом.
Распознаванию язвы луковицы в условиях ее деформации способствует разработанное В. А. Фанарджяном положение, вошедшее в литературу под названием «закономерность Фанарджяна». Эта закономерность основывается на том, что между местоположением дефекта луковицы, язвенного кармана и локализацией язвы двенадцатиперстной кишки существует определенная зависимость: 1) при дефекте, локализованном на латеральном контуре луковицы, имеется язва передней стенки ее; 2) при дефекте луковицы, расположенном на ее медиальном контуре, — язва задней стенки двенадцатиперстной кишки; 3) при дефекте луковицы, расположенном на ее латеральном и медиальном контуре, имеется двойная язва — передней и задней стенки луковицы; 4) при карманах луковицы, локализованных на латеральном ее контуре, — язва задней стенки луковицы; 5) при карманах луковицы, находящихся на ее медиальном контуре, — язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; 6) при карманах луковицы, развившихся вниз и вверх на ее латеральном и медиальном контуре, имеется двойная язва двенадцатиперстной кишки — на передней и задней стенке луковицы.
Образованию этих карманов и разнообразию картины деформаций и сращений луковицы способствуют изменения, которые объединяются под общим названием перидуоденита. Именно благодаря перидуодениту луковица может иметь стойкую деформацию разнообразной формы, приобретая иногда причудливый вид бабочки, молотка, очертания зубчатого характера и т. п.
Значительное влияние оказывают рубцовые процессы и на форму привратника. Последний часто изгибается, смещается и укорачивается. В отличие от таких же изменений при язве привратника здесь имеется эксцентрическое положение привратника по отношению к луковице, в то время как там эксцентричность идет в направлении антрального отдела желудка.
Рубцовые изменения на почве перидуоденита в большинстве случаев приводят к сужению просвета двенадцатиперстной кишки. Сморщивание может доходить до больших степеней и вызывать резкое уменьшение луковицы, и тогда она приобретает вид маленького резервуара с неправильными очертаниями. Деформативные изменения сопутствуют язве больше чем в половине всех рентгенологически распознаваемых случаев при наличии ниши.
Изменения формы луковицы возникают и на почве процессов, протекающих вне двенадцатиперстной кишки. Так, например, перихолецистит может обусловить любую из описанных форм перидуоденита, но при этом почти всегда имеется правостороннее смещение луковицы. Деформации двенадцатиперстной кишки возникают не только на почве перихолецистита, но и вследствие давления на луковицу увеличенного желчного пузыря при его растяжении, что может вызывать вдавление сверху или с наружного края луковицы. Подобные компрессионные явления могут вызывать и увеличение печени, газы в печеночной петле толстой кишки, опухоли брюшной полости и т. п. Особенное значение приобретает деформация на почве увеличения головки поджелудочной железы, что чаще всего бывает при раке ее.
Детальное рентгенологическое изучение двенадцатиперстной кишки позволило в последнее время все чаще выявлять язвы, локализующиеся вне луковицы. В отечественной литературе первое и подробное описание таких язв, названных постбульбарными, представлено С. А. Рейнбергом с сотрудниками. Подробные данные об этих язвах имеются в монографии М. Ф. Выржиковской (1963). Постбульбарные язвы весьма трудны для рентгенологического распознавания. Прежде всего при подобных язвах трудно видеть конвергенцию складок, так как язва развивается в области расположения поперечных керкринговых складок, к тому же здесь хорошо выражена изменчивость, связанная с быстрой двигательной функцией двенадцатиперстной кишки. Ведущим для постбульбарной язвы является симптом ниши, которая выходит за контур кишки и имеет округлую форму. Размеры ниши могут колебаться в больших пределах, однако С. А. Рейнберг указывает, что для постбульбарных язв характерным признаком является большая величина ниши, чем при язве луковицы (рис. 102).
Рис. 102. Постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки (стрелка). Рентгенограмма.
Постбульбарным язвам сопутствуют явления перидуоденита, сопровождающегося сужением на высоте уровня расположения
язвы. Часто при постбульбарных язвах определяются изменения со стороны желудка и луковицы, главным образом функционального характера.
Как и при язве желудка, при язве двенадцатиперстной кишки имеются характерные непрямые или функциональные симптомы.
При язве двенадцатиперстной кишки встречаются функциональные изменения как со стороны самой луковицы, так и со стороны желудка.
Тонус желудка нередко бывает повышенным. Иногда наблюдаются спастические изменения со стороны большой кривизны его. Во многих случаях встречается усиление перистальтики по обеим кривизнам, причем перистальтика становится порой глубокой с сегментирующими перетяжками.
Нарушения эвакуаторной деятельности желудка при язве двенадцатиперстной кишки протекают в двух крайних направлениях. Первичная эвакуация желудка наступает то быстро, то с большим запаздыванием. Может быть и значительная задержка эвакуации в целом и нормальное опорожнение. Нередко бывают спастические явления со стороны привратника при обычном сроке эвакуации. Уже само разнообразие проявлений функциональных нарушений лишает их ценности как симптомов язвы двенадцатиперстной кишки.
Нарушения двигательной функции луковицы также могут проявляться в двух видах. Это либо замедление опорожнения луковицы, либо ускоренное прохождение контрастного вещества через нее. При длительном заполнении в ней наблюдается остаток и после опорожнения желудка. Иногда в ней остается видимым только контрастное пятно. Такие нарушения могут быть вызваны Рубцовыми изменениями стенки, спайками в области верхнего колена, сращениями при перихолецистите, сопровождающем язву. Остаточное пятно может быть обусловлено карманами, возникающими в результате перидуоденита, и самой язвенной нишей.
Состояние мускулатуры луковицы в смысле ее тонуса может изменяться при язве, и нередко бывает выраженная гипотония, в результате чего в луковице долго задерживается барий, и она приобретает большие размеры. Но не менее часто встречается очень быстрое изгнание массы под влиянием усиленного тонуса луковицы.
Болевая чувствительность в области луковицы приобретает значение только при условии, если она четко локализована. В таких случаях требуется особенно тщательный осмотр, чтобы выявить анатомический субстрат, обусловливающий ее болезненность. Следует учитывать, что в этой области чувствительность при пальпации может зависеть и от страдания желчного пузыря.