Рентгенологическое исследование желудка

Форма и положение желудка. Рентгеновское изображение желудка существенным образом отличается от привычной анатомической картины (рис. 79). Это в первую очередь объясняется тем, что «живой» желудок находится под влиянием тонуса, условий гидродинамического воздействия на стенки и конституциональных особенностей. Различают два основных типа формы желудка: 1) желудок в форме крючка и 2) в форме рога. Однако четкость разграничения этих форм характерна преимущественно для вертикального положения тела исследуемого. Форма желудка, конечно, зависит и от тонуса его мускулатуры, степени заполнения, состояния внутрибрюшного давления и ряда других факторов.

Рис. 79. Нормальный желудок (рентгенограмма).

Соответственно рентгенологическим представлениям о форме и положении желудка номенклатура его отделов отличается от анатомической. Наиболее часто употребляемыми обозначениями отделов желудка являются желудочный пузырь, нисходящий отдел тела, восходящий отдел и привратниковый или антральный отдел желудка.

Нередко в результате скопления газов в кишечнике может образоваться так называемый каскадный желудок, представляющий собою сдавленный сзади наперед и смещенный несколько кверху двуполостной меток. При приеме контрастной взвеси заполняется сначала верхний отдел, а затем контрастная масса узкой полосой вливается в каудальный полюс, давая изображение каскада водопада. Каскадная форма, обусловленная влиянием газовых скоплений, может быть устранена, если уложить исследуемого на левый бок.

Смещаемость желудка, определяемая за экраном, представляет собою один из важных факторов, учитываемых при исследовании. Обычно желудок имеет хорошую подвижность со стороны большой кривизны. Смещаемость меньше выражена в привратниковой части и со стороны малой кривизны, особенно при пальпации в вертикальном положении исследуемого.

Нарушение смещаемости большей частью обусловливается наличием сращений и бывает ограниченным и распространенным. Нарушение смещаемости может зависеть от прилегающих к желудку или исходящих из него опухолей или от увеличения соседних органов, вследствие чего подвижность желудка затруднена или невозможна.

Тонус желудка зависит от контрактильной способности его мускулатуры и от иннервирующего аппарата. Различные рефлекторные моменты, болевые ощущения, состояние психики и т. д. также могут оказывать влияние на тонус.

В желудке с нормальным тонусом контрастная масса медленно опускается к каудальному полюсу, постепенно доходя до привратника. Заполнение гипертонического желудка происходит еще медленнее; контрастная масса, попадая в него, напряженно расправляет стенки, вырисовывая при этом в начале заполнения клиновидную картину слепка. При гипотонии желудок оказывает очень слабое сопротивление, и контрастная масса быстро проваливается книзу. Мешок желудка при этом быстро и значительно растягивается. При резко выраженной степени гипотонии желудка вся масса скапливается внизу, и наблюдается поперечное расширение желудочного мешка с горизонтальным расположением верхнего уровня введенной пищи на линии привратника. Нижняя стенка желудка вытягивается, вследствие чего в области тела получается перехват в виде узкой талии. Воздушный пузырь свода приобретает вытянутую грушевидную форму.

Низкое расположение желудка при гипотонии не должно быть смешиваемо с истинным опущением его — так называемым гастроптозом. Гастроптоз относится к конституциональным изменениям; характерным для него является удлинение всего желудка и более низкое, чем в норме, положение нижнего полюса малой кривизны и привратника. Привратник стоит ниже гребешковой линии. Подвижность желудка при гастроптозе обычно выражена очень хорошо. Тонус и перистальтика могут оставаться без изменений. Эвакуация большей частью не замедляется.

Перистальтика желудка. В физиологических условиях перистальтика желудка стала непосредственно доступной для изучения у человека только при помощи рентгенологического метода исследования. Огромную пользу для понимания механизма перистальтики принесли рентгенокинематография и видеомагнитная запись рентгеновского изображения, благодаря которым можно проводить покадровый анализ перистальтической изменчивости желудка (Ю. Н.Соколов и П. В. Власов, 1968) и получить объективные представления о ее характеристике.

Существенную помощь в широкой рентгеновской практике может оказать метод полиграфии. Этот метод заключается и том, что на одной пленке при задержанном дыхании делается подряд три снимка через 10—12-секундные интервалы. На полиграмме получается картина перекрещивания контуров желудка, по крайним точкам которого могут быть изучены амплитуда перистальтики желудка и частота чередований волн (рис. 80). На основании сопоставления амплитуды и частоты чередования волн может быть выработана описательная характеристика перистальтики.

Рис. 80. Полиграмма желудка. Объяснение в тексте.

Нормальная перистальтика характеризуется волнами средней глубины, дающими по большой кривизне 1—2 длинных, хорошо выраженных, не быстро передвигающихся втяжений с хорошей отшнуровкой антрального отдела. Это так называемый «спокойный» тип.

При волнах небольшой амплитуды и при редком их чередовании получается «вялый» характер перистальтики с поверхностными волнами. Такой характер перистальтики встречается при гипотонии и при декомпенсации мускулатуры желудка.

Глубокие волны с частым чередованием свидетельствуют о перистальтике «возбужденного» типа. Такая перистальтика протекает обычно при ненарушенной функции привратника.

Нарушенная функция привратника, связанная с длительными периодами замыкания его или с органическими изменениями (рубцовый процесс, опухоль, сдавление), вызывает «напряженный», стенотический тип перистальтики. В этих случаях перистальтика имеет выраженный сегментирующий характер, волны чередуются редко, глубина их (при компенсированной мышце) велика. От привратника могут идти волны и в обратном направлении, что свидетельствует об антиперистальтической деятельности, также являющейся признаком стенотического процесса.

В настоящее время прибегают к фармакологическим воздействиям для возбуждения или торможения перистальтической деятельности в плане функциональной диагностики. Для возбуждения перистальтики при вялом ее типе или при подозрениях на ее отсутствие прибегают к воздействию морфином (Е. М. Коган, 1958; Porcher, 1959), прозерином (В. А. Фанарджян, 1961, 1964). Стимулирование перистальтики желудка может быть достигнуто также и частым форсированным дыханием. Для торможения возбуждений перистальтики могут быть использованы ганглиоблокирующие вещества (Т. А. Лермонтова, 1964).

Процессы протекания и изменчивости характера перистальтики имеют большое значение не только в отношении функциональной диагностики, но и возможности раннего выявления опухолевых изменений желудка.

Сила, ритм и темп перистальтики свидетельствуют о качественных особенностях мышечных массивов желудка, и они в значительной степени зависят от интероцептивных влияний. Благодаря этим двигательным проявлениям доступен анализ реактивности желудка при уже установленном определенном диагнозе заболевания. Появляется возможность учета воздействия лечебных факторов и контроля за их эффективностью, что в достаточной мере способствует клиническому пониманию течения функциональных и органических изменений желудка.

Игра привратника. При совершенно пустом желудке привратник бывает открытым. Первый глоток бариевой взвеси быстро проходит в двенадцатиперстную кишку, после чего привратник закрывается. Наступающая затем ритмическая игра привратника регулирует дальнейшее поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Секреция желудка может быть выявлена при наличии жидкости натощак до введения контрастной взвеси. В патологических случаях наличие обильной секреции натощак представляет собою частое явление, и если до начала контрастного исследования не предпринято откачивание желудочного содержимого, возникают большие трудности для определения небольших по проявлениям, но важных но значению патологических изменений.

Рельеф слизистой. В настоящее время трудно представить обоснованный клинический диагноз какого-либо заболевания желудка без рентгенологической характеристики состояния рельефа слизистой оболочки. В этом отношении рентгенологическое исследование обогащает клинику возможностью функционально-анатомических сопоставлений данных объективного клинического исследования с лабораторными и инструментальными данными, особенно с результатами а спи рационной гастробиопсии.

Здоровая слизистая оболочка желудка имеет постоянную изменчивость формы складок, в то время как при патологических состояниях эта изменчивость либо нарушается, либо исчезает. Для установления или отрицания функционального характера деформаций слизистой желудка необходимо производить моментальные прицельные снимки одних и тех же отделов желудка с интервалами в 5—8 минут, и только после сопоставления таких серий можно высказывать заключение о стойкости деформаций рельефа слизистой оболочки.

Рентгеновская картина рельефа слизистой оболочки обусловливается образованием теневого эффекта вследствие оседания бария из жидкой взвеси в бороздах между складками (рис. 81).

Рис. 81. Нормальный желудок. Рельеф слизистой (рентгенограмма).

В области свода желудка складки образуют сетчатый рисунок. Отсюда начинаются продольные складки, имеющие отвесное направление и идущие через тело желудка к синусу в виде нескольких параллельных полос. Вдоль малой кривизны пробегают 2—4 складки, которые создают своеобразную «дорожку» Aschoff—Waldeyer. Продольно пробегающие вдоль тела складки частью загибаются у желудочного угла и исчезают по малой кривизне, а частью, извиваясь, идут к мешку желудка, отклоняясь в своем ходе в сторону большой кривизны. Здесь образуется треугольник, который в латеральном направлении отделяется складкой, названной пограничной. Эта складка как бы отделяет тело желудка от антрального отдела. По большой кривизне образуется отчетливая зубчатость, обусловленная большей частью косо расположенными и тангенциально идущими складками. Рентгенологическая картина рельефа слизистой представляет собой сумму наслоения складок передней и задней стенки.

Рентгенологическая картина желудка чрезвычайно обогащается исследованием рельефа слизистой. Однако было бы ошибочным считать, что уточнение морфологических особенностей с помощью изучения рельефа слизистой решает клиническую рентгенодиагностику заболевания желудка. Необходимо подчеркнуть, что исследование может считаться правильным только в том случае, если использованы все возможности его проведения, т. е. то, что дает изучение рельефа слизистой, и тугое заполнение, без чего не может быть полноценного анализа любого состояния желудка.