Нормальный желчный пузырь недоступен для рентгенологического изучения. Он становится видимым только при патологических изменениях, сопровождающихся обызвествлением его стенок, при некоторых хронических воспалительных процессах, которым сопутствует уплотнение стенок, при увеличении его объема и при наличии в нем очень концентрированной желчи. Желчные камни видны только в тех случаях, когда в них имеются включения известковых солей (рис. 121). Наиболее часто встречающиеся чисто холестериновые камни не выявляются без применения специальных контрастных сред, так как холестерин не задерживает рентгеновы лучи в большей степени, чем мягкие ткани соседних органов, окружающих пузырь.
Рис. 121. Множественные камни желчного пузыря, видимые без холецистографии (рентгенограмма).
Косвенные признаки заболеваний желчного пузыря могут быть получены при исследовании желудочно-кишечного тракта по изменениям со стороны пилорической части желудка, а также луковицы двенадцатиперстной кишки. Так, при перихолецистите луковица очень часто перетягивается вверх и вправо. При увеличениях желчного пузыря по латеральной поверхности луковицы могут образовываться вдавления. Нередко луковица расширяется и становится большой, что, по М. И. Неменову (1930) и Berg (1930), является одним из признаков заболевания желчного пузыря.
Прямая диагностика заболеваний желчного пузыря стала возможной с введением в практику рентгенологических исследований холецистографии. Холецистография применяется не только для распознавания не видимых при обычных условиях желчных камней, но и для диагностики морфологических изменений желчного пузыря и функциональных нарушений его.
Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей осуществляется в двух видах: холецистографии и холангиографии.
В настоящее время холецистография осуществляется путем введения контрастного вещества через рот. Значительно реже используется метод внутривенного введения контрастного вещества. Контрастным веществом для перорального введения служит надежный отечественный препарат билитраст.
Для удачного проведения холецистографии необходима предварительная подготовка, которая по существу мало чем отличается от подготовки к обычному исследованию желудочно-кишечного тракта. Главная забота заключается в том, чтобы кишечник был совершенно свободен от любого содержимого, особенно газов.
Билитраст дается в количестве 3—4 г (в зависимости от веса тела исследуемого) в порошках по 1 г, которые больной должен принять в течение часа, запивая минеральной водой или сладким чаем, за 13 — 15 часов до рентгенологического исследования. Снимки производятся через каждый час трижды, после чего производится функциональная проба для исследования сократительной деятельности желчного пузыря.
Для обеспечения лучших условий видимости желчного пузыря был предложен метод насыщения, суть которого состоит в том, что вводится увеличенное количество контрастного вещества (полуторная или двойная доза). Контрастное вещество дается в три приема с двенадцатичасовыми интервалами. В отличие от обычного способа введения контрастного вещества при использовании метода насыщения исследуемый не голодает в течение периода от начала приема билитраста и до производства снимков, а из его диеты исключаются желчегонные и газообразующие вещества (жиры, яйца, клетчатка). Применяется также ускоренная холецистография, предложенная Antonuci (1932) с сотрудниками. Этот метод заключается в том, что внутривенно вводится 125 мл 40% глюкозы и контрастное вещество для внутривенного введения (тетрайодфенолфталеин-натрий). Через 10 минут подкожно вводят 25 ЕД инсулина. Хорошая холецистограмма получается через 2 часа после введения контрастного вещества. Д. Н. Максумов (1952) предложил метод ускоренной холецистографии с помощью перорального приема билитраста. Через 4 часа после приема билитраста внутривенно вводят 100 мл 40% раствора глюкозы. Через 1—2 часа после введения глюкозы получаются вполне удовлетворительные холецистограммы. Однако ни ускоренная холецистография, ни метод насыщения не нашли широкого применения, и в практической деятельности используется главным образом обычная методика холецистографии.
Холецистография значительно обогатила представления о морфологических и функциональных особенностях желчного пузыря. Она предоставила возможность изучения формы и положения желчного пузыря, которые в рентгенологическом изображении в значительной степени отличаются от обычных анатомических описаний (рис. 122).
Рис. 122. Холецистография. Нормальный желчный пузырь.
Положение желчного пузыря зависит от конституциональных особенностей исследуемого. У лиц нормостенической конституции желчный пузырь располагается на уровне I —II поясничных позвонков и на 2—3 см вправо от них. У астеников он также располагается параллельно позвоночнику, но проецируется значительно ниже, доходя иногда до уровня V поясничного позвонка. У гиперстеников пузырь может уходить высоко в подреберье и часто занимает косое положение.
На форму желчного пузыря значительное влияние оказывает тонус его. Нормально тонизированный желчный пузырь имеет грушевидную форму с хорошо выраженной шейкой. Тень пузыря гомогенная, но несколько усиливается книзу. Желчный пузырь с повышенным тонусом имеет более вытянутую и суженную форму при небольших размерах его. При гипотонии пузырь бывает мешковидно растянут и имеет широкое основание.
Нередко встречаются перегибы желчного пузыря, которые Л. Д. Линденбратен относит к вариантам нормы. По его данным такие перегибы встречаются в 14% у лиц, не страдающих заболеваниями желчного пузыря (рис. 123).
Рис. 123. Холецистография. Перегиб желчного пузыря. Виден пузырный проток.
Рис. 124. Холецистография. Перегородчатый желчный пузырь.
Среди аномалий формы пузыря встречаются двойные и двуполостные желчные пузыри. Весьма нередко встречаются перегородчатые желчные пузыри (рис. 124), которые иногда создают сложный клинический синдром, требующий оперативного вмешательства
(Н. Я. Язловская, 1964). Однако нельзя исключить и того, что перегибы желчного пузыря могут возникать и на почве перихолециститов, что в каждом отдельном случае требует своего уточнения. Можно сказать, что если перетяжки и перегибы сопровождаются стойкостью своей картины при переменах положения тела исследуемого и таким изменениям сопутствуют расстройства функции опорожнения желчного пузыря, особенно при функциональных пробах, то в таких случаях следует думать не об анатомических вариантах, а о патологических состояниях большей частью воспалительного происхождения. Ведущее значение в окончательной расшифровке подобных изменений остается за клиникой.
На основании данных холецистографии можно иметь представление не только о тонусе мускулатуры желчного пузыря, но и о концентрационной и двигательной функциях.
Концентрационная способность желчного пузыря определяется на холецистограммах степенью интенсивности его тени. Хорошо концентрированная желчь создает условия наилучшей видимости желчного пузыря. В силу того, что желчь из печени поступает разновременно в зависимости от цикла пищеварения в заполненном желчном пузыре, можно видеть отграничение концентрированной и неконцентрированной желчи. Слабая интенсивность тени пузыря на холецистограммах свидетельствует о низкой концентрационной способности желчного пузыря.
Сокращение желчного пузыря представляет собою активный мышечный акт. При нормальной сократительной деятельности пузырь постепенно и равномерно уменьшается во всех направлениях.
Расслабление желчного пузыря также является активным мышечным актом. При расслаблении пузыря отмечается равномерное увеличение его размеров. При смене сокращения расслаблением в пузыре всегда остается некоторое количество желчи, что представляет собою физиологическое явление. Опорожнение желчного пузыря находится в зависимости от тонуса его стенок и от «игры» сфинктера Одди.
В качестве функциональной пробы на выявление сократительной способности стенок желчного пузыря и функции опорожнения его исследуемому дают два яичных желтка. После приема желтков форма пузыря изменяется. Через 45 минут после приема двух яичных желтков в желчном пузыре остается приблизительно около 1/4 количества желчи, определявшейся до этого по холецистограмме. При слабой реакции желчного пузыря на функциональную пробу с яичными желтками представляется возможность говорить о снижении сократительной функции стенок пузыря.
Желчные камни на холецистограммах выглядят в виде округлых или полигональных дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря (рис. 125). Мелкие камни «утопают» в контрастной желчи, и для их выявления необходимо производить снимки с компрессией. Наилучшая видимость желчных камней достигается на сокращенном желчном пузыре. В таких случаях камни скопляются на дне пузыря. Лучше всего камни выявляются при вертикальном положении, так как при этом они опускаются на дно, что благоприятствует их обнаружению.
Рис. 125. Холецистография. Множественные камни желчного пузыря.
Достоверность выявления желчных камней при холецистографии достаточно высока. Положительный диагноз наличия желчных каменей во многом зависит от концентрационной способности пузыря, так как при низкой концентрации желчи камни не дают феномена дефекта наполнения вследствие низкой интенсивности тени слабо контрастированного пузыря. Выявлению камней препятствует также блокирование камнями пузырного протока.
Отрицательная холецистография может быть обусловлена недостаточной способностью печеночных клеток выделять контрастную желчь при дегенеративных процессах и циррозах, при закрытии протоков камнями или отечной слизистой, при воспалительных и рубцовых ее изменениях, сопровождающихся нарушением концентрационной способности, а также при отсутствии всасываемости контрастного вещества в кишечнике. Нередко холецистография не получается вследствие технических погрешностей.
Прямая диагностика признаков холецистита практически невозможна. Диагностика холециститов может строиться только по сумме косвенных показателей. К таким признакам могут быть отнесены определяемые при просвечивании и на рентгенограммах желчные камни и изображение увеличенного желчного пузыря. При исследовании желудочно-кишечного тракта могут быть обнаружены изменения положения и формы желудка, двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки в результате перихолецистита, а также замедленное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки и спастические явления в желудке. При холецистографии подозрение на холецистит могут вызвать отсутствие тени желчного пузыря или слабая его тень, наличие в нем камней, его деформации и нарушения двигательной функции (Л. Д. Линденбратен, 1953). Косвенным признаком наличия холецистита может служить также длительная задержка контрастного вещества в желчном пузыре при нормальной начальной эвакуации его. Такая задержка может длиться до 24 часов.
Перихолециститы в основном распознаются по картине деформации желчного пузыря. Часто при перихолецистите желчный пузырь имеет зубчатые и заостренные контуры, которые лучше представляются при сокращении пузыря. Нередко на почве перихолециститов образуются перегибы пузыря, которые в отличие от перегибов, являющихся вариантами нормы, сопровождаются двигательными нарушениями.
Нарушения моторной функции желчного пузыря проявляются в форме различного вида дискинезий. В дискинетических процессах важное значение имеют нарушения тонуса пузыря, вследствие чего различают дискинезии гипертонические, гипотонические и атонические (Д. Н. Максумов, 1952). На основе изучения холецистограмм. особенно после функциональной желточной пробы, можно создать представления о соответствующем типе дискинезии желчного пузыря. При этом ориентирами могут служить не только сроки опорожнения желчного пузыря, но и его форма, которая, как уже сказано выше, зависит от тонуса. В дифференциальной диагностике между гипертонической дискинезией и органическими задержками опорожнения желчного пузыря может иметь значение применение подкожного введения атропина. Если при подобной пробе не наступает опорожнения пузыря, то следует думать об органической причине соответствующих изменений.