Этиология и патогенез язвенной болезни столь неразрывно между собой связаны, что их разделение является мало оправданным и искусственным. Изучение причин и механизмов развития заболевания затрудняется отсутствием адекватных экспериментальных моделей и, очевидно, язвенная болезнь должна быть отнесена к сугубо «человеческой» патологии.
Основные факторы, участвующие в развитии язвенной болезни, могут быть сгруппированы следующим образом:
1. Расстройства регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки:
а) нервные факторы;
б) гормоны эндокринных желез (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидная железы);
в) пищеварительные гормоны (гастрин, секретин);
г) биогенные амины (гистамин, серотонин).
2. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Нарушение кровообращения и слизистого барьера в гастродуоденальной системе.
4. Наследственность и конституциональные факторы.
Представленные материалы свидетельствуют о большом многообразии причин и патогенетических механизмов язвенной болезни, что на существующем уровне знаний не позволяет сформулировать унитарную теорию развития настоящего заболевания.
С каждым годом в литературе все чаще появляются сообщения, подтверждающие существование двух основных форм язвенной болезни — язвы тела желудка и пилородуоденальной зоны. При обеих формах патогенетические факторы остаются одними и теми же, но при язвах тела желудка на первый план выступают нарушения структуры слизистой оболочки желудка той или иной природы, трофические расстройства, в то время как при пилородуоденальных язвах решающее значение приобретают расстройства регуляции секреторной и моторной функций желудка.
Дезинтеграция в коре головного мозга, возникающая под влиянием разного рода импульсов, сопровождается стойким повышением активности гипоталамуса, центров блуждающего нерва, а также гипофиза, выделяющего большое количество АКТГ. При повышении тонуса блуждающего нерва нарушается моторная деятельность желудка (повышается перистальтическая активность и тонус), неуклонно нарастает активность кислотно-пептического фактора. Постепенно формируется «кислый желудок» с непрерывной высокой желудочной секрецией. Систематически, в связи с моторными нарушениями в гастро-дуоденальной системе, происходит сброс кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку, где щелочная (бикарбонатная) секреция не всегда достаточна для его нейтрализации.
Определенную роль играет кора надпочечников, функциональная активность которой в покое понижена, но имеет место гиперреактивность с неадекватной реакцией и выбросом стероидов в ответ на обычные раздражители.
Высокая желудочная секреция поддерживается увеличенной активностью гистамина, синтез которого в слизистой оболочке желудка возрастает, а инактивация уменьшается. Антральный гастрит и дуоденит также способствуют поддержанию чрезмерной активности обкладочных клеток, так как нарушается процесс физиологической саморегуляции желудочной секреции, обеспечивающей ее прерывистый характер (рис. 24).
Рис. 24. Схема регуляции желудочного пищеварения.
(+) — стимуляция; (—) — торможение; (?) — предполагаемое торможение.
Место гастрина среди патогенетических факторов пока остается неясным, хотя, очевидно, он участвует в формировании гиперплазии
обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Постепенно создается патологическая ситуация, при которой постоянно отсутствует соответствие между агрессивными повреждающими свойствами желудочного содержимого, аритмично поступающего в двенадцатиперстную кишку, и защитными возможностями слизистой оболочки (морфологические изменения — дуоденит, недостаточная щелочная секреция и др.). В определенный период времени возникают острые эрозии и язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, которые не заживают и превращаются в хронические пептические язвы.
При язве желудка большое значение приобретают качественные и количественные изменения компонентов слизи, что облегчает обратную диффузию водородных ионов, повреждающих слизистую оболочку. Низкая функциональная активность коры надпочечников может отрицательно сказаться на трофических процессах, клеточной регенерации эпителиальных клеток. Возможно, что некоторую роль играют нарушения антро-дуоденальной моторики, которые сопровождаются рефлюксом дуоденального содержимого с примесью желчи в желудок. Несомненно, что при формировании хронических язв создаются предпосылки для такой трансформации острых поражений гастродуоденальной зоны. Многие из этих предпосылок остаются неясными и требуют дальнейшего изучения и анализа.
Очевидно, только при сочетанном воздействии всех патогенетических факторов создается патологическая ситуация, приводящая к возникновению стойко не заживающей язвы в гастро-дуоденальной зоне. По-видимому, следует согласиться с Н. С. Молчановым (1968), который отрицает полипатогенетичность язвенной болезни в собственном смысле слова, а рассматривает язвенную болезнь как единую нозологическую форму, в которой можно выделить отдельные клинико-патогенетические варианты: язву тела желудка, пилородуоденальной зоны, сочетанные формы и др.
Нельзя забывать, что существуют сочетанные формы, причем язва двенадцатиперстной кишки обычно является первичным заболеванием, а затем гиперплазия слизистой оболочки сменяется структурными и атрофическими ее изменениями и на их фоне развивается язва тела желудка (Mangold, 1958; Aagard и др., 1959).
Предрасполагающие факторы (условия внешней среды, конституциональные факторы и т. д.) создают фон, на котором реализуется действие основных факторов, участвующих в язвообразовании.
В. X. Василенко и др. (1970) предполагают, что в развитии язвенной болезни, помимо взаимоотношений агрессивных повреждающих свойств желудочного сока и защитных механизмов гастродуоденальной системы, не менее важен и третий фактор — скорость заживления дефекта, замедление которой способствует формированию хронической язвы. Последний пока еще мало изучен гастроэнтерологами, особенно у человека.
В недавнее время появились исследования, в которых поддерживается точка зрения М. П. Кончаловского и И. Ф. Лорие о существовании предъязвенного состояния. Так, Л. Н. Широченко (1971) показал, что задолго до образования язвы «ниши» в гастродуоденальной зоне имеет место типичная клиническая картина заболевания в сочетании с характерной дискоординацией секреции и моторики желудка и патологической эвакуацией кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку. Автор предлагает выделять функциональную фазу язвенной болезни.