Пептическая язва определяется как дефект участка желудка или двенадцатиперстной кишки, распространяющийся через tunica muscularis mucosae в подслизистую оболочку. Патологоанатомически следует различать: 1) острые язвы и эрозии, 2) хронические язвы, 3) пенетрирующие язвы и 4) рубцовые изменения в результате язвы.
Эрозии и острые язвы. Эрозии, обычно множественные, представляют собой дефект слизистой оболочки, распространяющийся не глубже t. muscularis mucosae; острая язва распространяется через подслизистую оболочку на остальные слои желудка, подчас вплоть до серозной оболочки. Однако анатомическое расположение является чисто формальным отличием. Ю. М. Лазовский с сотрудниками (1947) полагают, что в основе развития и эрозии и острой язвы лежит не воспалительный процесс (Konjctzny, 1925), а некробиоз с отчетливыми изменениями в сосудах и соединительной ткани желудка.
Таким образом, принципиальной разницы между эрозией и острой язвой не существует (Ю. М. Лазовский и сотр., 1947; И. В. Давыдовский, 1958).
Острые язвы бывают различной величины — от точки до 2 см и больше. Форма их круглая, овальная или вытянутая по длиннику желудка. Острая язва имеет относительно небольшой (не свыше 1 см), но глубокий кратер с четкими краями, без воспалительной периферической реакции вокруг. Дно острой язвы или чистое, или видны темно-бурые продукты распада. Располагаются острые изъязвления по преимуществу на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка.
Хронические язвы. При отсутствии тенденции к заживлению и рубцеванию острая язва становится хронической. Иногда она оправдывает свое наименование («круглая язва») и действительно имеет круглую форму, но вместе с тем она может быть овальной, яйцеобразной, вытянутой и с неправильными очертаниями. Размеры хронической язвы колеблются от 1—3 до 10 см. Отличительной чертой хронической язвы является (за счет разрастания соединительной ткани) постепенное, прогрессирующее уплотнение краев и дна ее. Первоначально описываемое уплотнение бывает незначительным, язва остается на ощупь мягкой (ulcus simplex), но в дальнейшем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, последняя склерозируется, и края язвы становятся твердыми, плотными (ulcus callosum).
В результате особенно интенсивной пролиферации соединительной ткани может образоваться воспалительная опухоль (ulcus tumor), являющаяся (в силу своего сходства со злокачественными новообразованиями желудка) причиной диагностических затруднений даже на операционном столе.
При микроскопическом исследовании дно хронической язвы представляется состоящим из нескольких слоев: поверхностного фибринозно-некротического, фибриноидного (нити фибрина, гомогенизированные коллагеновые волокна, лимфоциты, эритроциты), грануляционного и соединительнотканного.
Пептические язвы располагаются в различных участках гастро-дуоденальной системы не с одинаковой частотой. Язва желудка наиболее часто встречается на малой кривизне и в антральном отделе, и лишь в 5—10% доброкачественных язв желудка возникают на большой кривизне. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно образуются на 1—2 см отступя от пилорического кольца. 10% язв двенадцатиперстной кишки располагаются ниже луковицы — постбульбарные язвы. В 1/4 случаев имеют место множественные язвы по передней и задней стенке луковицы («целующиеся язвы»).
Недавно Oi и сотр. (1969) провели длительный анализ закономерностей расположения язв на резецированных желудках и выдвинули концепцию о двойном контрольном механизме их происхождения.
На рис. 25 представлена схема расположения мышечных пучков в стенке желудка. По данным Oi, язвы всегда располагались в местах наиболее выраженного кинетического мышечного напряжения (рис. 26, б), в узкой зоне малой кривизны, где отсутствуют косые пучки мышечных волокон, вблизи от круговых пучков в двенадцатиперстной кишке сразу за сфинктером, где мышечные волокна обрываются и имеется только соединительная ткань. Среди 269 наблюдений Oi в 96,3% дефекты слизистой имели подобную локализацию и только 3,7% случаев являлись исключением из правила. Высокая степень напряжения в этих зонах подтверждалась электромиографическими исследованиями.
Рис. 25. Схема расположения мышечных слоев (1,2, 3) стенки желудка (по Oi, 1969).
Рис. 26. Схема расположения язв в зависимости от строения слизистой оболочки (а) и расположения мышечных пучков (б) по Oi (1969). Объяснение в тексте.
С другой стороны, оказалось, что язвы всегда располагаются на границе 2 видов слизистой оболочки с различным строением и разным составом клеточных элементов. В желудке это была переходная зона между телом и пилорическим отделом, всегда на стороне, противоположной фундальным железам, и в слизистой пилорического отдела, а в двенадцатиперстной кишке тотчас за пилорическим кольцом (рис. 26, а). Даже если язвы образовывались в других участках слизистой оболочки, то в них гистологически были представлены клетки эктопированного эпителия пилорических желез. По материалам Oi, среди 855 наблюдений в 97% случаев встретилась указанная закономерность расположения дефектов слизистой. По суммарным данным Oi, 95,2% язв находятся под определенным «контролем» слизистой и мышечной оболочек, причем анатомические соотношения существуют постоянно, что и предопределяет хроническое течение и рецидивирующий характер пептических язв. Зона, где двойной контрольный механизм может осуществляться, очень узка, и для язв желудка она занимает только малую кривизну у угла желудка. Образование язв в желудке может происходить на разном расстоянии от пилорического кольца и на одном и том же расстоянии для язв двенадцатиперстной кишки.
Концепция Oi логично построена и убедительно документирована фактическими данными.
Пенетрирующие язвы. Имеются в виду формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои слизистой оболочки, выходит за пределы желудка и двенадцатиперстной кишки, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. В данном случае процесс разрушения идет медленно и дно язвы спаивается с другими соседними органами. Образуется как бы новое дно, состоящее из тканей другого органа. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка, resp. двенадцатиперстной кишки, язва проникает в соответствующий орган. Таковым чаще всего бывает поджелудочная железа.
Рубцовые изменения. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки склонны к заживлению, и не менее чем в половине случаев это происходит в течение 4—6 недель, за исключением каллезных и прободных язв. Обычно образуются характерные линейные или звездчатые рубцы. Но в процессе рубцевания может наблюдаться сморщивание отдельных частей желудка. Тогда последний приобретает различные формы: улиткообразного, двухполюсного желудка или желудка в виде песочных часов.
Язвы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся в 85—90% случаев на передней стенке луковицы, не стимулируют развитие соединительной ткани и всегда заживают без рубца.
Язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки характеризуются
наклонностью к образованию рубцов, но среди них чаще встречаются пенетрации *.
Гистопатологическая картина слизистой оболочки, получаемая на основании материалов аспирационной биопсии, несколько дополняет патологоанатомические данные и облегчает возможность дать ответ на отдельные неясные вопросы клиники.
* И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Т. II. М., 1958; А. И. Абрикосов и А. И, Струков. Патологическая анатомия. Ч. 2, М., 1954.