Для оценки диагностических возможностей бактериологического исследования экссудатов туберкулезного происхождения следует учитывать относительно медленный рост туберкулезных микобактерий на питательных средах, позднюю и скудную высеваемость, особенно при гиперергических формах. Таким образом, недостатком бактериологического исследования экссудата является то, что результаты посева на туберкулезные палочки выясняются нередко только через 1 — 3 месяца.
Если посев экссудата на другие возбудители оказывается стерильным, то можно признать серозный экссудат туберкулезной этиологии.
Иногда гной в старых эмпиемах, вызванных гноеродной инфекцией, оказывается стерильным, так как ослабленные микробы нагноения (стрептококки, стафилококки, пневмококки) не находят в нем условий для выживания (В. И. Колесов).
Эти обстоятельства, так же как и поздние результаты при заражении экссудатом морских свинок (биологическая проба), в известной степени снижают практическую ценность этого метода в дифференциации плевритов.
Следует обратить внимание, что достоверность результатов бактериологического исследования экссудатов может значительно подкрепляться совпадающими результатами бактериологического исследования мокроты или промывных вод бронхов обычным способом, методом флотации и посевами на соответствующие среды.
Большое значение имеет гак называемая биологическая проба, т. е. прививка экссудата с целью заражения морских свинок. Процент положительных находок туберкулезных палочек в экссудате при этом способе значительно выше, особенно если эти прививки делать чаще.
Недостатком этого метода является также сравнительно длительный промежуток времени между заражением и получаемым результатом. Обычно проходит около 3 — 4 недель, что снижает его диагностическую ценность. Однако в случаях, где необходимо точное установление туберкулезной этиологии экссудативных плевритов, не подтверждаемой другими путями, надо рекомендовать биологическую пробу, так как процент положительных ответов при ней достаточно высок (до 60% по некоторым авторам).
Отрицательные результаты биологической пробы отнюдь не должны говорить против туберкулезной этиологии «первичной» плевральной экссудации, так как здесь так же, как и при цитологическом исследовании, имеет значение период, в котором производится это исследование.
Если бы можно было без ущерба для больных произвести эвакуацию всего экссудата и материал для заражения брать из осадка всего пунктата, процент положительных находок, вероятно, был бы больше.
Дополнительно к вышеописанным методам у больных используется плевроскопия и пункционная биопсия плевры.
Плевроскопия была предложена Якобеусом более 50 лет тому назад. С помощью введенного в плевральную полость торакоскопа удается подвергнуть осмотру висцеральный и париетальный листки плевры. Необходимым условием для введения торакоскопа у больных плевритами является предварительная эвакуация выпота с заменой его достаточным количеством воздуха для разъединения плевральных листков.
Торакоскопические (плевроскопические) исследования больных серозными экссудативными плевритами для определения характера анатомических изменений плевры с целью выявления туберкулеза, опухоли или других патологических процессов в клинической практике у контингентов больных терапевтических отделений имеют пока что ограниченное применение. Во-первых, потому что предварительное введение воздуха в плевральную полость, г. е. наложение пневмоторакса для последующего визуального обзора в острой фазе плевральной экссудации, может способствовать дальнейшему усилению экссудации. Во-вторых, изменения плевры (фибринозные наложения и др.), выявляемые при плевроскопии, не дают возможности судить об изменениях со стороны глубоких слоев плевры и субкортикального слоя легких, по существу, являющихся основным плацдармом развертывающейся экссудации. В-третьих, современные комплексные методы воздействия при серозных плевритах инфекционного происхождения довольно быстро снимают воспалительную реакцию плевры и таким образом, позволяют чисто клиническим путем решать вопросы об этиологии выпота.
Только отдельные авторы (А. И. Штейнцайг, 1950; Walgren 1948; Fleichman, Lcichter, 1956; Заттлер, 1959), применив метод торакоскопии и биопсию плевры, смогли доказать туберкулезную этиологию у части больных с более тяжелым течением и этим методом. С нашей точки зрения, применение плевроскопии показано в основном только при тяжелых, прогрессирующих формах легочного туберкулеза или злокачественном новообразовании, осложняющихся плевральными нарушениями. При необходимости плевроскопию в этих случаях целесообразно дополнить биопсией плевры.
Пункционная биопсия плевры возникла в результате упрощения метода диагностической торакотомии у больных с плевральными выпотами неясной этиологии (А. Я. Цигельник и Г. И. Черницкий, 1964). Промежуточным этапом, по их мнению, является оперативная биопсия париетальной плевры, осуществляемая через небольшой разрез межреберья с помощью специальной иглы. Пункционная биопсия плевры получила высокую оценку отечественных и зарубежных авторов. Однако этот метод позволяет учитывать лишь положительный результат исследования.
В качестве иллюстрации ограниченных возможностей метода торакоскопии и биопсии плевры мы считаем полезным привести следующее наблюдение во Всесоюзном НИИ пульмонологии.
Гр. Б-в, 48 лет, находился на обследовании во ВНИИ пульмонологии с 28/V по 18/VII 1968 г. по поводу левостороннего серозно-геморрагического плеврита, которым он страдал в течение 3 лет. У больного имелся ревматический порок сердца, впервые выявленный и активно леченный на протяжении последних 5 лет. Предположение врачей о ревматической этиологии плеврита не подтверждалось отсутствием эффекта от противоревматической терапии и упорно накапливающимся выпотом. Больной повторно очень тщательно обследовался в разных клиниках. Дважды больному проводилась торакотомия с плевроскопией и биопсией плевры. При гистологическом исследовании удаленных кусочков плевры имелись лишь явления ограниченного хронического воспаления. После второй торакотомии больной скончался от острой сердечной недостаточности. Этиология плеврального выпота оказалась нерасшифрованной. Предполагалась мезотелиома плевры. На секции у больного с комбинированным ревматическим пороком сердца был выявлен тромбоз левого ушка и предсердия с прикрытием устья легочных вен.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11