В качестве опознавательных признаков Гено Де Мюсси указал еще на следующие болевые точки на соответствующей стороне: 1) между ножками muse, sternocleido-mastoideus (при давлении здесь пальцем боль иногда отдает в шею и плечо); 2) в первых межреберных промежутках у грудины; 3) по месту прикрепления диафрагмы к ребрам и 4) на остистых отростках первых шейных позвонков. Ввиду неясности физикальных признаков диагностика диафрагмальных плевритов так же, как и интерлобарных, устанавливается главным образом рентгенологически.
Некоторые рентгенологи (Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен, 1957) считают, что рентгенологическая диагностика фибринозных плевритов в общем сводится лишь к исключению или обнаружению патологических изменений в легочной ткани. Однако в настоящей время при отрицательных данных рентгенологического исследования больного в обычном вертикальном положении, при латероскопии и латерографии, при наличии свободной плевральной полости и неизмененной ретрактильной способности легкого можно обнаружить очень небольшие (до 400 мл) количества жидкости, располагающейся между основанием легкого и диафрагмой (Л. С. Розенштраух и М. Г. Виннер, 1968).
В связи с тем, что при фибринозных плевритах довольно рано может происходить склеивание плевральных листков, особенно в области запасных пространств, рентгенологическая картина будет соответственно меняться, так как даже минимальные количества экссудата в наддиафрагмальное пространство не попадают, а, накапливаясь в синусах, вызывают понижение их прозрачности. Наиболее характерными признаками фибринозных плевритов, особенно диафрагмальных, по мнению большинства рентгенологов, являются вторичные косвенные симптомы функциональных нарушений со стороны диафрагмы, выявляемые уже при исследовании в вертикальном положении больного. Эти симптомы проявляются в высоком стоянии диафрагмы и ограничении ее подвижности на больной стороне, так называемом симптоме Вильямса.
Диагноз «сухого» фибринозного плеврита ставится при наличии шума трения плевры. Следует, однако, иметь в виду, что шум трения плевры при некоторых вышеуказанных локализациях отсутствует. Иногда он имеет не вполне типичный характер, напоминая крепитацию или трескучие сухие хрипы.
Плевральные боли характерны как для сухого, так и для начинающегося выпотного плеврита. В основе их лежит один и тот же патологический процесс. Разница заключается лишь в степени выраженности экссудативной реакции плевры. Клинически предвидеть, в каких случаях сухой плеврит перейдет в экссудативную форму, бывает очень трудно. Для начинающихся выпотных плевритов инфекционной природы, особенно у молодых лиц, характерна более высокая температура тела (до 39,0 — 39,5°) с самого начала заболевания, что при сухих плевритах встречается редко.
Плевриты бластоматозной природы или плевральные экссудации при сердечной недостаточности, как правило, протекают без температурной реакции или при значительно менее выраженной и появляющейся позднее температуре тела.
По мере накопления в плевральной полости выпота и разъединения листков плевры колющая боль в боку ослабевает, а затем и прекращается. Одновременно с этим появляется ощущение полноты и тяжести в боку, точно что-то мешает больному глубоко вдохнуть. Плевральные боли иногда сопровождаются сухим мучительным кашлем, утомляющим больных своей болезненностью.
Кашель является постоянным симптомом при экссудативных плевритах, особенно осложняющих различные патологические процессы в паренхиме легких. Он может наблюдаться довольно рано, до выраженной плевральной экссудации. Некоторые считают его рефлекторным, связанным с раздражением плевральных листков. Чаще он сухой. Появление мокроты указывает всегда на одновременное поражение легочной ткани. Представляя собой рефлекторный акт, зависящий от состояния возбудимости нервной системы, кашель обычно бывает более сильным у молодых, нервных лиц. В случаях экссудативных плевритов, присоединяющихся к тяжелым бронхоаденитам и активному железисто-медиастинальному туберкулезу, нагноительным процессам в легких, особенно бронхогенной карциноме, кашель может носить выраженный коклюшеподобный характер, вследствие давления увеличенных лимфоузлов на блуждающий нерв, раздражения мокротой или растущей опухолью рецепторов слизистой оболочки бронхов. Интенсивность кашля неодинакова на протяжении суток. Часто кашель мучает больных больше ночью, иногда в положении на больном боку. По мере накопления выпота в плевральной полости кашель может исчезнуть и больше не появляться.
Существенную роль в клинических проявлениях у больных с экссудативным плевритом играют развивающиеся изменения функционального состояния аппарата внешнего дыхания. По мере накопления выпота в плевральной полости у больных появляется и нарастает одышка. Последняя становится ведущим симптомом, часто единственным, который впервые приводит больного к врачу. Одышка является постоянной даже в полном покое. Заметное усиление ее отмечается при разговоре, волнении, легких физических напряжениях. Часто она сопровождается умеренным цианозом.
Причины одышки в разные периоды болезни различны. По существу, одышка является проявлением дыхательной недостаточности и связана с нарушением внешнего, а позже и внутреннего, т. е. тканевого, дыхания, нарушением окислительных процессов и основного обмена, явлениями гипо или аноксемии.
В формировании дыхательной недостаточности у больных при экссудативных плевритах играют роль многие факторы, и прежде всего основное заболевание, которое осложнилось плевральной экссудацией. Влияние это несомненно, особенно при поражении торакальных лимфоузлов или бронхолегочного аппарата. Однако определить долю участия в дыхательной недостаточности основного процесса является задачей трудной и не всегда возможной.
Что касается влияния самого плеврита, то в начале заболевания, до выраженной плевральной экссудации, одышка зависит от ограничения дыхательной экскурсии легкого на стороне выпота вследствие сильных болей и значительного ослабления участия диафрагмы в дыхательном акте.
В ранний период болезни, в период нарастания экссудата, параллелизма между величиной экссудата и одышкой еще нет. Большая одышка, наблюдающаяся у больных даже при небольших выпотах, зависит от характера и распространенности основного процесса, тяжести клинического течения и степени интоксикации.
Наличие большого выпота в плевральной полости при одновременном смещении средостения приводит к значительным нарушениям функции аппарата внешнего дыхания, в первую очередь за счет нарушения механики дыхания, связанного с ограничением расширения и расправления поджатого экссудатом легкого и нарушением функции диафрагмы. Этот так называемый «рестриктивный» тип вентиляционной недостаточности проявляется уменьшением глубины и учащением дыхания, доходящей до степени одышки. Уменьшаются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция легких (MBЛ) и резервы вентиляции.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11