Изменения же со стороны СОЭ и белой крови у больных экссудативными плевритами довольно закономерны и демонстративны. Следует при этом обратить внимание, что самостоятельного решающего значения эти гематологические показатели не имеют, так как они связаны не столько с плевральной экссудацией, сколько с основным процессом. Так, например, патологические изменения СОЭ, сохраняющиеся и после рассасывания выпота, свидетельствуют о незавершенности основного процесса.
Скорость оседания эритроцитов обычно нарастает постепенно и довольно значительно ускорена в острой фазе заболевания плевритом у всех больных примерно до 40 — 60 мм.
Однако у больных с серозным экссудативным плевритом, связанным с железистым туберкулезом первичного периода, СОЭ так же, как и лейкопения с нейтропенией и эозинопенией, довольно быстро возвращается к исходным нормальным цифрам. Нормализация гематологических показателей коррелирует с клиническим выздоровлением, т. е. снижением температуры тела и всасыванием выпота.
Более тяжелым больным с плевритами различной этиологии, особенно с гнойным выпотом, свойственны или значительно ускоренная, или резко замедленная реакция оседания эритроцитов. В сочетании с лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, она является прогностическим менее благоприятным признаком. Сочетание нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево и нормальной или замедленной СОЭ является очень неблагоприятным симптомом. Гематологические показатели у этих больных при дальнейшем наблюдении или не выявляют никакой тенденции к нормализации, несмотря на рассасывание выпота, или сглаживание этих нарушений происходит очень медленно.
Таким образом, характер нарушений гематологических показателей, так же как и других вегетативно-висцеральных нарушений, существенно отличается у больных плевритами разной этиологии как по степени их выраженности, так и по их динамике в течение заболевания и свидетельствует о различной реактивности этих больных.
Существенные различия выявляются и в проявлении экссудативно-резорбционных процессов у разных больных. Накопление выпота у всех больных плевритами может происходить как очень быстро, так и более медленными темпами.
Обычно у молодых лиц плевральная экссудация развивается иногда поразительно быстро, в течение нескольких часов или суток. Такая быстрота экссудации клинически может быть просмотрена. Только по косвенным данным, по исчезновению плевральных болей, по появлению и увеличению чувства полноты и тяжести в соответствующей половине грудной клетки, уменьшению диуреза, усилению одышки и нарастающей тяжести состояния больного на фоне лихорадочной вспышки, можно предположить плевральную экссудацию.
У более тяжелых, особенно пожилых, больных экссудация обычно развивается более медленно, постепенно и незаметно.
Величина выпота большей частью не достигает таких больших угрожающих для жизни размеров, как в первой группе. Соответственно этому наблюдаются менее выраженные клинические проявления механического влияния выпота на органы средостения. Однако общетоксические явления зачастую доминируют над плевральной экссудацией.
Распределение выпота в плевральной полости, равно как и обусловливаемые им физикальные и рентгенологические признаки, практически почти не зависят от происхождения и состава плевральной жидкости (А. Я. Цигельник и Г. И. Черницкий, 1964).
Вместе с тем следует обратить внимание, что степень нарушения проницаемости плеврального покрова, скорость выпотевания, объем (количество!) плевральной жидкости и состояние самой плевральной полости являются решающими факторами расположения выпота. Распределение выпота в плевральной полости подчинено трем условиям: отрицательному давлению в плевральной полости, ретрактильной (сократительной) способности легких и силе тяжести самого экссудата (так называемому гидростатическому давлению).
Величина отрицательного давления в плевральной полости равняется атмосферному за вычетом эластической силы легких. Последняя для каждого отдела легких различна, следовательно, и давление в различных отделах плевральной полости будет различным.
Эластическая тяга легких зависит, во-первых, от структурных особенностей легких и богатства их эластической тканью, во-вторых, от расстояния данного участка легкого от его корня, в-третьих, от массы легкого и степени экссудации соответствующего участка. В связи с этим наибольшее отрицательное давление в плевральной полости наблюдается в задне-нижних и в задне-боковых отделах грудной клетки.
Современные методы рентгеновского исследования (например, на трохоскопе и латероскопе) позволили уточнить, что в действительности плевральная жидкость вначале скапливается над диафрагмой, повторяя ее форму, а уже затем начинает изливаться в паракостальное пространство и отображаться в виде затемнения реберно-диафрагмальных синусов (Л. С. Розенштраух и М. Т. Виннер, 1961, 1968). В связи с этим указанные авторы по рентгенологическим данным выделяют две фазы накопления выпота: а) диафрагмальную и б) диафрагмально костальную.
Фиксируя внимание на первой фазе накопления выпота над диафрагмой, авторы подчеркивают, что в ряде случаев классические симптомы выпота в плевральной полости (затемнение синусов, понижение прозрачности нижне-наружных отделов легочных полей с косой границей Эллиса — Дамуазо — Соколова) либо совсем отсутствуют, либо появляются позднее, через много дней и недель после накопления жидкости (цитировано по Л. С. Розенштраух и М. И. Виннер).
В диафрагмально-костальной фазе накапливающийся в плевральной полости выпот сдавливает нижнюю долю легкого, сила ретракции которой больше, чем верхней доли. В силу наибольшей сократительной способности нижне-латеральных отделов легких, а также наибольшего отрицательного давления здесь экссудат скапливается в больших количествах именно в нижне-латеральных отделах плевральной полости, т. е. в подмышечной области.
По тем же причинам в передних частях плевральной полости выпот скапливается в меньших количествах, располагаясь здесь на том же уровне, что и в боковых частях, но только более тонким слоем.
Постепенно накапливающийся выпот, все больше и больше поджимая нижнюю долю легкого, отдавливает ее кнутри, т. е. к позвоночнику и кпереди.
Таким образом, отрицательное внутриплевральное давление вместе с ретрактильной способностью легких определяет своеобразное расположение верхней границы выпота в виде кривой так называемой линии Эллис — Дамуазо —Соколова.
Верхняя граница экссудата идет от позвоночника несколько кнаружи и кверху, достигая высшей своей точки у внутреннего края лопатки, затем опускается немного вниз.
По средней подмышечной линии она дает снова небольшой подъем и затем спускается по направлению к средне-ключичной линии.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11