Наибольшая высота экссудата у внутреннего края лопатки и в подмышечной области некоторыми авторами объяснялась указанными выше физическими условиями: экссудат сюда как бы насасывается вследствие наибольшего отрицательного давления в этих местах. Однако Fleichner (1922, 1926), А. Е. Прозоров (1925—1930) определили, что линия Дамуазо не является истинным отображением границы экссудата, а обусловлена лишь ходом лучей через слой жидкости различной толщины; в действительности верхняя граница жидкости расположена горизонтально.
При горизонтальном положении больного экссудат сзади несколько опускается. Флейшнер это доказал, вводя в плевральную полость йодипин, который благодаря своему низкому удельному весу располагался на поверхности экссудата.
При больших экссудатах верхняя граница его проходит более горизонтально, чем при экссудатах средней величины. Это объясняется меньшей сократительной способностью верхних отделов легких.
Указанная закономерность расположения экссудата в плевральной полости иногда нарушается благодаря изменению сократительной способности легких, вследствие заращения интерлобарных щелей или вследствие того или иного распространенного патологического процесса в легких и самой плевре.
В первом случае экссудат, в особенности у детей и подростков с податливой грудной стенкой, будет располагаться равномерно по всей поверхности легкого, давая картину так называемого плащевидного плеврита.
Во втором случае экссудат может принимать самое причудливое расположение, заполняя «карманы» в участках наиболее сократившихся отделов легких.
Обычно рубцово измененные участки легких не поддаются или плохо поддаются сокращению, поэтому «карманы», в которых находится экссудат, указывают на менее пораженные участки.
Н. Ф. Першина (1937), С. А. Рейнберг, К. А. Щукарев (1944) показали, что при обширных плевральных выпотах, осложненных массивным ателектазом, вследствие компрессии легкого экссудатом или от других причин, нарушающих бронхиальную проходимость, ателектаз может, в свою очередь, закономерно влиять на распределение выпота в зависимости от места расположения ателектаза.
Влияние это может проявиться как в отношении расположения выпота в плевральной полости (верхняя косая граница идет сверху вниз и изнутри кнаружи, смещение средостения в больную сторону и т. п.), так и на течении экссудативно-резорбционных процессов, в большинстве случаев задерживая резорбцию выпота. Наличие спаек и сращений в плевральной полости может создавать условия для образования многокамерных, 2 —3-этажных экссудатов.
Наконец, появление в плевральной полости воздуха при спонтанных пневмотораксах или при случайном насасывании его во время пункции, меняя внутриплевральное давление, приводят к расположению экссудата по силе тяжести, т. е. с горизонтальным, легко смещающимся при перемене положения тела верхним уровнем.
Вопрос о смещаемости обычного, свободного паракостального выпота освещен в литературе недостаточно четко. До сих пор на этот счет не существует единого мнения. Старые авторы считали, что экссудаты не смещаются вследствие быстрого развития по краям экссудата плевральных спаек.
Однако в настоящее время на основании клинико-рентгено-логических наблюдений признают смещаемость границ выпота в зависимости от положения тела больного- (Lenk, 1924; К. А. Щукарев, 1960; М. Т. Виннер, 1960; В. Я. Фридкин, 1962; Г. Р. Рубинштейн, 1948; А. Е. Прозоров, 1940; Л. С. Розенштраух, М. Г. Виннер, 1968).
Какова предельная вместимость плевральной полости? Какое количество экссудата может накопиться одновременно? И какое количество в течение всего заболевания?
По данным разных авторов, предельная вместимость плевральной полости различна. Гергардт определяет ее от 2 до 4 л, Тушинский — в 3 — 4 л.
Ближе всех к определению истинной вместимости плевральных полостей подходит, по-видимому, Тушинский. Он исходит в своих вычислениях из максимальной емкости обоих легких, равной 5 л.
Емкость же одной плевральной полости он определяет в виде суммы емкости одного легкого и дополнительного увеличения емкости плевральной полости на 1 — 1,5 л за счет смещения диафрагмы и средостения.
При определении количества жидкости в плевральной полости некоторые авторы принимают его равным 0,5 л, если жидкость выполняет только синус, и затем добавляют по 0,5 л при повышении уровня жидкости на каждое ребро.
На основании клинико-рентгенологических сопоставлений при диафрагмально-костальном плеврите, с учетом и пункционных данных, Розенштраух и Виннер приходят к заключению об ошибочности подобных расчетов. Авторы полагают, что в действительности затемнение наружного реберно-диафрагмального синуса в большинстве случаев свидетельствует уже о наличии очень большого количества жидкости, располагающейся в основном над диафрагмой. Оценивая это количество приблизительно равным 1000—1500 мл жидкости, авторы вполне резонно отмечают, что, учитывая различный объем грудной клетки больных, состояние плевральной полости, характер выпота и прочее, очень трудно судить о действительном количестве жидкости в плевральной полости.
При повторных плевральных эвакуациях неудержимо прогрессирующих выпотов общая сумма удаленного экссудата может достигать довольно больших величин.
Клиническая диагностика паракостальных экссудативных плевритов в выраженных случаях сравнительно проста.
Методика обследования больных серозными выпотными плевритами должна начинаться, как и всегда, с субъективного исследования больного, т. е. с подробного и полноценного анамнеза. Последний может дать ряд исключительно убедительных данных для предположения о той или иной этиологии плевритов.
Методы физикального обследования больных выпотными плевритами позволяют, в отличие от многих других заболеваний органов дыхания, поставить диагноз сравнительно легко, даже без особых вспомогательных методов исследования, например рентгеновского. Однако эта диагностика проста только при выраженной плевральной экссудации, при небольших же выпотах, в периоде рассасывания, при остаточных резидуальных явлениях в виде, например, шварт она уже сложнее.
Необходимо определить внешний вид больного, его положение в кровати, самочувствие и т. п., чтобы ориентироваться в тяжести его состояния. Резкая бледность, вынужденное сидячее положение, одышка, цианоз являются критериями тяжести состояния. Резкое истощение подчеркивает длительную интоксикацию.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11