В начале заболевания, до выраженной экссудации, при наличии сильных плевральных болей больные предпочитают лежать на здоровом боку, чтобы избежать механического давления на пораженную сторону. Позже, особенно при обширных плевральных выпотах, больные ложатся либо на больной бок, чтобы уменьшить давление на здоровое легкое экссудатом и смещенным средостением, либо на спину с приподнятой верхней частью туловища, чтобы увеличить объем плевральной полости за счет опускания диафрагмы. В периоде всасывания экссудата больные могут лежать уже без подставки в горизонтальном положении. Из-за появившихся вновь сильных плевральных болей больные предпочитают лежать на здоровом боку.
Осмотр грудной клетки дает возможность выявить местные изменения при больших выпотах. Прежде всего больная сторона заметно отстает при дыхании по сравнению со здоровой половиной грудной клетки. В некоторых случаях она вовсе не участвует в акте дыхания. Пораженная половина грудной клетки представляется увеличенной в объеме, особенно в нижнебоковых отделах. Межреберные промежутки ее расширены и несколько сглажены.
Пальпация и перкуссия грудной клетки обнаруживают еще более характерные для экссудативного плеврита изменения. Прежде всего на больной стороне определяется повышение общей резистентности. Голосовое дрожание на стороне экссудата или ослаблено, или отсутствует. Ослабление голосового дрожания не всюду одинаково интенсивно. Наибольшее ослабление голосового дрожания отмечается в местах наибольшего скопления плевральной жидкости, т. е. в задне-нижних и нижне-боковых отделах грудной клетки. В этих случаях, особенно при больших выпотах, голосовое дрожание может отсутствовать.
Перкуссия выявляет притупление перкуторного звука над экссудатом; если последний располагается толстым слоем, перкуторный звук приобретает характер абсолютной (бедренной) тупости. Тупость выявляется раньше всего сзади и в подмышечной области. Интенсивность тупости нарастает сзади и сбоку книзу так же, как и ослабление голосового дрожания, в местах наибольшего скопления жидкости. С нарастанием плевральной экссудации верхняя граница тупости поднимается вверх вдоль позвоночника. Спереди притупление появляется лишь тогда, когда сзади тупость достигает середины лопатки. При экссудатах средней величины верхняя граница тупости идет в виде уже описанной косой линии Эллис —Дамуазо —Соколова. При больших экссудатах, например, доходящих до II ребра, верхняя граница притупления располагается более горизонтально. При тотальных выпотах над всей соответствующей стороной грудной клетки определяется сплошная тупость. При небольших левосторонних выпотах определяется тупость в области полулунного пространства Траубе. В нормальных условиях в этом участке определяется тимпанит, так как здесь к грудной стенке прилежит дно желудка с воздушным пузырем. При развертывании запасных плевральных пространств и заполнении их жидкостью даже при небольших экссудатах, тимпанический перкуторный звук замещается притуплённым или тупым. Этот признак имеет большое диагностическое значение и говорит о наличии жидкости в свободной плевральной полости.
При экссудатах средней величины над верхней границей тупости определяется полоса тимпанического звука зона Шкоды, в связи со спадением части легкого, расположенной непосредственно над экссудатом.
Перкуссией можно определить при больших выпотах смещение сердца и сосудов, причем при левосторонних плевритах сердце может сместиться за правую парастеральную линию, а при правосторонних — до левой средней подмышечной линии. При правосторонних выпотах одновременно с опущением диафрагмы может опуститься и печень.
Смещение сердца (по верхушечному толчку), печени и селезенки можно определить и при помощи пальпации.
При аускультации получаются не менее характерные феномены. В месте наибольшей тупости определяется значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов. Выше тупости обычно прослушивается или ослабленное везикулярное, или жесткое дыхание, а ближе к позвоночнику — мягкое, как бы отдаленное бронхиальное дыхание и ателектатические хрипы.
Ослабленное или отсутствующее дыхание вместе с ослабленным голосовым дрожанием в области тупости являются основными признаками выпотных плевритов. Они бывают только в тех случаях, когда между легкими и грудной клеткой включается среда с плохой звукопроводимостью, затрудняющая проведение дыхательных шумов из легких к исследующему уху. Такой средой могут быть жидкость, газ или утолщенная плевра (массивные шварты).
Наряду с определением голосового дрожания, для определения плеврального выпота можно воспользоваться определением признака Бачелли, эгофонии и феномена определения трахеального тона Вильямса.
Отдаленное бронхиальное дыхание и ателектатические хрипы над зоной притупления являются звуковыми явлениями, связанными с компрессией легкого экссудатом.
К менее характерным для экссудативных плевритов звуковым явлениям надо отнести шум трения плевры на стороне поражения — в начале заболевания и в периоде всасывания экссудата. Интенсивность шума трения плевры может быть самой различной: от нежного, еле уловимого на отдельных участках, до грубого, легко определяемого на ощупь, весьма распространенного, ощущаемого часто и самими больными.
Для дифференциальной диагностики выпотных плевритов имеет большее значение распространенный грубый шум трения плевры на фоне остаточных резидуальных явлений в конце заболевания, чем нежный шум трения плевры в начале заболевания, так как при последнем еще не известно, во что он выльется.
Иногда в легких определяются влажные хрипы: или на стороне, противоположной плевриту, или на больной стороне в момент развертывания легкого в периоде рассасывания экссудата.
Эти влажные хрипы, выслушиваемые в различных участках легких, могут свидетельствовать о том основном патологическом процессе, который осложняется плевральной экссудацией.
Учитывая большую частоту и закономерность возникновения экссудативных плевритов при ряде заболеваний легких и органов средостения, особое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование, роль которого общеизвестна.
Рентгенологический метод позволяет поставить диагноз и при небольших выпотах, которые часто бывает невозможно определить только физикальными методами исследования и у очень тяжелых больных, у которых экссудативный плеврит наслоился на другую патологию (например, сердечную недостаточность, отечную форму алиментарной дистрофии).
Прежде всего обследование должно быть достаточно полным, всесторонним, с широким использованием современных методов и методик, т. е. многоосевым, развернутым до и после эвакуации максимально допустимого количества экссудата, включая трохоскопию и латероскопию. При соответствующих показаниях должны быть использованы все методы рентгенографии, томографии, бронхографии и т. п.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11