Рентгенологический метод исследования позволяет, в первую очередь, решить вопрос, связана ли плевральная экссудация с торакальным или внеторакальным процессом. Выявляя те или иные изменения в грудной полости (лимфоузлах, легких и т. д.), рентгенологическое исследование делает возможным уточнение характера патологического процесса, формирующего экссудативную реакцию плевры, т. е. установить ее этиологию. Наконец, рентгенологический метод исследования дает возможность определить положение и состояние сердца и крупных сосудов.
Рентгеноскопическая картина при экссудативных плевритах довольно характерна: она выражается в густом гомогенном затемнении нижних частей легких с косой верхней границей, идущей снаружи и сверху, кнутри и книзу.
Над экссудатом определяется менее интенсивная полоса затемнения, связанная со сдавлением легкого. В зависимости от степени сдавливания легкого граница экссудата при рентгеноскопии видна более или менее ясно.
При значительном скоплении выпота в плевральной полости тень его может скрыть почти все легкое и сделать невидимыми изменения в легких.
Если экссудат осумкован вследствие имеющихся в плевральной полости сращений, рентгеноскопическая картина выпотных плевритов теряет свой характерный вид, исчезает верхняя косая граница. Картина становится самой разнообразной в зависимости от положения экссудата и характера сращений.
Решение вопроса о наличии свободного паракостального выпота иногда имеет большое значение. Определить это не всегда бывает легко, даже рентгеноскопически. А. Е. Прозоров предложил следующий признак, позволяющий отличить осумкованный плеврит от свободного. Больному во время рентгеноскопии предлагают глубоко, выдохнуть. Во время выдоха диафрагма поднимается, грудная клетка суживается и вследствие этого верхняя граница свободного экссудата поднимается на одно-два межреберных промежутка. Однако по рентгеноскопическим данным совершенно невозможно определить характер экссудата. Последнее между тем является обязательным для развернутого диагноза при плевритах. Для получения выпота нужно произвести прокол плевральной полости — пункцию.
Пункция плевральной полости должна производиться с диагностическими и терапевтическими целями. Диагностическая или пробная пункция плевральной полости производится для подтверждения диагноза экссудативного плеврита, а также для определения характера выпота.
Повторные пункции плевральной полости при выпотных плевритах с диагностическими целями должны являться обязательными и занять определенное место среди других способов обследования больных плевритами. Противопоказаний к производству диагностических плевральных пункций нет.
Техника ее очень проста и сводится к проколу соответствующей (достаточно толстой, длиной не меньше 10 см острой) иглой и при помощи 10 —20-граммового шприца. Следует обратить внимание на соблюдение необходимых условий герметичности при пункции, так как вследствие отрицательного давления в плевральной полости воздух легко засасывается через иглу. Последнее не только затрудняет всасывание экссудата, но иногда может благоприятствовать образованию сращений. Иглу и шприц соединяют тонкой резиновой трубочкой. С помощью зажима можно регулировать герметичность при эвакуации выпота из плевральной полости.
У тяжелых больных с большими выпотами можно производить ее в лежачем положении, в кровати. У менее тяжелых больных ее можно производить в сидячем положении.
Место для прокола надо выбирать в зоне наибольшей тупости и отсутствия дыхания. Лучше всего пункцию производить в восьмом или девятом межреберьях, между задней аксиллярной и лопаточной линией. Следует помнить об изгибе купола диафрагмы и конец иглы направлять слегка вверх так, чтобы она шла над куполом вверх и вглубь плевральной полости, а не прокалывала бы толщу диафрагмы, уходя в брюшную полость. Это особенно важно при небольшом выпоте и тонком ее слое в синусе. В лежачем положении приходится пунктировать в аксиллярной области. Пунктируют в восьмом межреберье по верхнему краю ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, идущий по нижнему краю ребра.
Операция прокола плевральной полости должна производиться с соблюдением всех правил асептики: инструментарий тщательно кипятится, руки оператора и бок больного моются, протираются спиртом и смазываются йодом. Во время пункции соответствующая рука больного отводится в противоположную сторону или кладется на голову. Если пункция производится в сидячем положении, туловище больного должно быть слегка наклонено кзади. Перед пункцией вновь проверяют и намечают перекрещивающимися линиями при смазывании йодной настойкой точку для пункции. Оператор берет шприц с надетой на него иглой для плевральной пункции в правую руку, как писчее перо, а левой рукой, двумя пальцами (большим и указательным) фиксирует кожу в области намеченной точки прокола. Пункцию следует производить с предварительной местной анестезией раствором новокаина достаточно быстро и энергично, но вместе с тем сила прокола должна быть соразмерна толщине грудной клетки, чтобы случайно не провести иглу дальше того места, куда она должна быть введена. Следует избегать повреждения легочной ткани, о чем говорит насасывание капли крови. Иглу в этом случае надо осторожно удалить. При прохождении иглы в полость плевры получается своеобразное ощущение соскальзывания иглы в свободную полость после некоторого большего или меньшего затруднения (прохождение через измененную париетальную плевру). Оттягиванием поршня шприца на себя оператор насасывает нужное ему для исследования количество экссудата.
Пункция плевральной полости при наличии старых выпотов, особенно гнойных, может оказаться безуспешной, так как слишком густой гной или сгустки фибрина закупоривают иглу. Иногда отрицательные результаты плевральной пункции зависят от того, что игла находится над уровнем экссудата или попала в отложения фибрина или прошла в легкое, или в брюшную полость (рис. 3 и 4 по В. И. Колесову).
Рис. 3. Безуспешная пункция плевральной полости. Игла прошла над экссудатом (а), игла попала в отложения фибрина (б).
Рис. 4. Безуспешная пункция плевральной полости. Игла прошла в легкое (а), игла прошла в брюшную полость (б).
Экссудат необходимо подвергать тщательному исследованию: физическому (цвет, прозрачность, консистенция, запах и др.), физико-химическому (определение удельного веса, химического состава, т. е. определению количества белка и других составных частей), микроскопическому (изучение клеточного состава, т. е. цитологии), бактериоскопическому и бактериологическому.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11