Сужение левого венозного устья (митральный стеноз)

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз митрального стеноза на ранних фазах его развития представляется довольно сложным, тем более, что ревматизм нередко у таких больных протекает без атак. В выраженных случаях- митрального стеноза, когда отмечается увеличение левого предсердия и правого желудочка характерные аускультативные данные, а также соответствующие изменения на электрокардиограмме, фонокардиограмме, рентгенограммах, диагноз митрального стеноза не вызывает сомнений.

Определенные трудности в диагнозе возникают при дифференциации текущего кардита с относительным митральным стенозом от сформированною порока — стеноза левого венозного устья. Обычно относительный стеноз характеризуется только наличием диастолического шума при отсутствии других клинических и фонокардиографических признаков истинного стеноза.

Е. Н. Максакова, Н. Н. Грицман, А. И. Пименов (1967) на основании фонокардиографического исследования дают критерии диагностики мезодиастолического шума, обусловленного кардитом от начинающегося стенозирования левого венозного устья.

При кардите мезодиастолический шум является как бы продолжением III тона. Он короткий, низко- или среднечастотный и малоамплитудный.

При формировании порока мезодиастолический шум обычно возникает раньше III тона, отличается стойкостью и регистрируется длительно, в течение 2—2,5 лет. При выраженном стенозе мезодиастолический шум характеризуется большой продолжительностью и интенсивностью, занимает часто почти всю диастолу.

Наблюдение за динамикой активного кардита позволит разрешить эти дифференциально-диагностические сомнения.

Наличие диастолического шума на верхушке (шум Флинта) определяется при недостаточности аортального клапана, что также нередко приводит к ошибочному диагнозу стеноза. Обычно при шуме Флинта отсутствует хлопающий I тон, нет «щелчка открытия» митрального клапана, удлинения интервала Q—1 тон, т. е. отсутствуют характерные фонокардиографические признаки митрального стеноза.

Иногда митральный стеноз приходится дифференцировать с врожденным пороком сердца — синдромокомплексом Лютенбаше. При этом имеется сочетание митрального стеноза с врожденным дефектом межпредсердной перегородки. При синдромокомплексе Лютенбаше в отличие от митрального стеноза определяются нормальные или несколько увеличенные размеры левого предсердия, более значительное увеличение правых отделов сердца. На электрокардиограмме отсутствует типичное P-mitrale, а определяются признаки гипертрофии обоих предсердий.

миксома левого предсердия
Рис. 1. Миксома левого предсердия.

В настоящее время несколько изменился взгляд на синдромокомплекс Лютенбаше. Если раньше считалось, что оба компонента порока (дефект межпредсердной перегородки и митральный стеноз) врожденные, то сейчас большинство исследователей придерживаются того мнения, что примерно в 50% митральный стеноз при этой комбинации приобретенный и обусловлен присоединением ревматического поражения сердца (В. И. Бураковский и С. А. Колесников, 1967; В. Ионаш, 1960).

Опухоли левого предсердия — миксомы, свешиваясь в полость предсердия, могут прикрывать атриовентрикулярное отверстие и тем самым обуславливать аускультативную симптоматику стеноза. У таких больных возникает одышка, появляется хлопающий I тон, диастолический шум у верхушки. Тон открытия митрального клапана, как правило, отсутствует. Быстрое прогрессирующее нарастание сердечно-сосудистой недостаточности заставляет подумать об опухоли предсердия. В этих случаях необходима консультация кардиохирурга и ангиокардиографическое исследование сердца.