Осложнения митрального стеноза. Осложнениями митрального стеноза являются: возникновение острого отека легких, кровохарканье, легочное кровотечение, высокая легочная гипертензия, расстройства сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения. Эти осложнения у детей наблюдаются не так часто, поэтому мало знакомы педиатрам.
Острый отек легких обусловливается остро развивающейся слабостью левого желудочка при сохранении достаточной контрактильной способности правого желудочка. Нередко основное патогенетическое значение имеет острая левопредсердная недостаточность. При отеке легких происходит выхождение транссудата из легочных капилляров и проникновение его в интерстициальную ткань и альвеолы. Это приводит к развитию гипоксемии и гипоксии. Приступ отека легких может возникнуть в любое время, нередко ему предшествует физическое напряжение и волнение. Приступ начинается с одышки, кашля, появляется цианоз, тахикардия, затем клокочущее дыхание, обильная пенистая мокрота розово-кровянистой окраски. Над легкими выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. После ликвидации острого отека у больных долго выслушиваются необильные мелкие влажные хрипы в нижнемедиальных отделах легких, а рентгенологически определяется понижение прозрачности легочных полей и расширение корней.
Иногда могут отмечаться кровохарканье и кровотечения, появляющиеся в результате разрыва мелких бронхиальных вен.
Одним из осложнений митрального стеноза является высокая артериальная гипертензия малого круга, ведущая к раннему развитию недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу (И. И. Сивков, 1962; Н. И. Никифорова, 1964). Характерными клиническими признаками этого состояния являются выраженная одышка при малейшей физической нагрузке, резкая утомляемость, периодически возникающие обмороки, набухание шейных вен, увеличение печени. У больных с высокой легочной гипертензией приступы отека легких наблюдаются редко.
Наиболее частым осложнением митрального стеноза у детей являются нарушения сердечного ритма и проводимости. К ним относится экстрасистолия, чаще предсердные, а при недостаточности кровообращения и желудочковые экстрасистолы. Иногда развиваются атриовентрикулярные блокады I и II степени, а также мерцательная аритмия.
Причиной мерцательной аритмии является развитие склероза миокарда левого предсердия, перерастяжения его стенок и дистрофических изменений в нем. Наличие мерцательной аритмии указывает на прекращение систолической функции левого предсердия. Это, в свою очередь, приводит к еще большему затруднению его опорожнения, увеличению венозного легочного застоя. Клинически могут быть 2 формы мерцательной аритмии — тахисистолическая или тахиаритмическая, характеризующаяся частотой пульса свыше 90 ударов в 1 мин, и брадисистолическая, при которой частота пульса меньше 90 в 1 мин. Иногда мерцанию предсердий предшествует трепетание. Наличие мерцательной аритмии можно диагностировать у ребенка по некоторым клиническим признакам при обычном обследовании: обращает на себя внимание аритмия, имеется дефицит пульса, усиливается декомпенсация, исчезает пресистолический шум стеноза левого венозного устья. Более точно мерцательная аритмия документируется на электрокардиограмме (рис. 13).
На электрокардиограмме при мерцании предсердий исчезает зубец Р, вместо него всю диастолу занимают следующие одна за другой волны, разные по форме, величине и продолжительности. Желудочковые комплексы располагаются аритмично, отмечается наличие электрической альтернации. Грозным осложнением мерцательной аритмии являются тромбоэмболии (В. Е. Незлин, 1968; Е. И. Чазов и В. М. Боголюбов, 1972; А. В. Сумароков, А. А. Михайлов, 1976; Л. Томов и И. Л. Томов, 1976).
Тромбоэмболические осложнения возникают чаще в подростковом возрасте. При тромбозе левого предсердия происходит ослабление I тона и диастолического шума (Г. М. Соловьев, 1958; Б. В. Петровский, 1959; Н. Н. Малиновский, 1965), которое авторы связывают с уменьшением скорости тока крови через митральное отверстие во время диастолы. Одним из очень серьезных осложнений митрального стеноза является наличие в левом предсердии шаровидного тромба (на ножке или свободного). Клинически он может оставаться бессимптомным, однако в некоторых случаях развивается сильнейшая одышка; при закрытии тромбом митрального отверстия может развиваться состояние коллапса. При подозрении на шаровидный тромб необходимо ангиокардиографическое исследование, осуществляемое, как правило, в кардиохирургических клиниках.
В связи с заносом тромбов в систему большого круга кровообращения у больных митральным стенозом развиваются эмболии его сосудов. Клиническая картина при этом зависит от локализации эмбола. Мы наблюдали девочку с эмболией сосудов головного мозга, у которой после сна развилась амнезия и правосторонний гемипарез. Эмболы могут попадать в сосуды брыжейки, а также почек, легких и других органов, приводя к развитию соответствующей клинической симптоматики.