Недостаточность аортального клапана

Клиника. Многие дети с недостаточностью аортального клапана длительное время не предъявляют никаких жалоб, хорошо себя чувствуют и справляются с физической нагрузкой, а некоторые из них даже успешно занимаются спортом.

Больные с выраженной аортальной недостаточностью жалуются на одышку и сердцебиение, которые возникают сначала только при тяжелой физической нагрузке, в дальнейшем они появляются и при небольших физических напряжениях. Одышка у таких больных является первым признаком недостаточности левого сердца.

Иногда дети жалуются на боли в области сердца, которые могут быть следствием недостаточности снабжения кислородом гипертрофированного миокарда левого желудочка в результате ухудшения коронарного кровообращения в нем. Могут быть жалобы на общую слабость и быструю утомляемость.

При небольшой недостаточности аортального клапана единственным объективным симптомом порока является наличие диастолического аортального шума (А. Б. Воловик, 1948; B.C. Нестеров, 1974; В. Ионаш, 1960); при выраженной аортальной недостаточности наблюдается ряд характерных признаков, обусловленных гемодинамическими нарушениями.

Физическое развитиё детей, как правило, не страдает. У некоторых больных отмечается бледность кожных покровов, обусловленная рефлекторным спазмом мелких артерий (О. Д. Соколова-Пономарева, Е. А. Надеждина, 1969). При резкой недостаточности аортального клапана во время осмотра обращает на себя внимание усиленная пульсация артерий шеи («пляска каротид»).

Наблюдаемые у взрослых симптомы, такие как ритмичные покачивания головы (симптом Мюссе), сужение зрачка в период систолы и расширение его в диастоле, пульсация печени, селезенки, ритмичное расширение язычка и миндалин (симптом Мюллера), у детей не наблюдаются (А. Б. Воловик, 1955; О. Д. Соколова-Пономарева, Е. А. Надеждина, 1969).

При пальпации пульса нередко даже при небольшой степени порока можно обнаружить его изменение. Он ощущается как pulsus celer et altus (скорый и высокий). Такой характер пульса обусловлен мощным выбрасыванием крови левым желудочком во время систолы и регургитацией некоторого количества крови во время диастолы. У ряда больных можно наблюдать так называемый капиллярный пульс — патологическую пульсацию артериол, хорошо заметную в виде чередования красных и белых волн на лунке ногтя после легкого надавливания на свободный его край. При недостаточности аортального клапана обнаруживаются характерные изменения артериального давления: максимальное давление может быть нормальным или несколько повышенным в результате увеличения ударного объема крови, гипертрофии левого желудочка, а минимальное снижено, причем степень снижения диастолического давления пропорциональна степени недостаточности аортального клапана, так как она обусловлена степенью регургитации крови. При тяжелой аортальной недостаточности минимальное давление может снизиться до нуля. Пульсовое давление в результате этого значительно увеличено.

У здоровых людей при каждой пульсовой волне над крупными артериями выслушивается один тон, при прижатии артерии стетоскопом — один стенотический шум. При выраженной аортальной недостаточности у детей изредка удается определить двойной тон Траубе, обусловленный резким систолическим расширением и быстрым спадением артериальной стенки, и двойной шум Дюрозье.

При осмотре области сердца иногда можно увидеть усиленную пульсацию в области верхушки; при пальпации — усиленный, смещенный вниз верхушечный толчок, определяемый в пятом, реже — в пятом-шестом межреберье. При пальпации верхушки сердца создается впечатление, что плотный шар подкатывается и ударяет в руку. Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вниз, причем, как правило, это расширение небольшое. При аускультации сердца I тон на верхушке обычно ослаблен, что обусловлено отсутствием периода замкнутых клапанов, II тон на аорте при нерезкой аортальной недостаточности не изменен, при тяжелой — ослаблен.

Основным, решающим симптомом недостаточности аортального клапана является диастолический шум, возникающий в результате регургитации крови через поврежденный аортальный клапан. Шум начинается сразу после II тона, постепенно уменьшаясь к концу диастолы. Лучше всего он выслушивается в третьем-четвертом межреберье  слева от грудины (Л. М. Фитилева, 1962; В. X. Василенко, 1972; Н. М. Куренская, 1972). У ряда больных шум хорошо выслушивается и в области верхушки сердца, реже удается выслушать его во втором межреберье справа от грудины. Как правило, это бывает при выраженной аортальной недостаточности. Диастолический аортальный шум часто бывает нежным, тихим, «льющимся», что создает трудности для его улавливания; поэтому его надо выслушивать в полной тишине. Иногда шум лучше выявляется при выслушивании больного в положении стоя с наклоненным вперед туловищем.

Нередко во втором межреберье справа от грудины выслушивается систолический шум, обусловленный относительным сужением артериального устья в результате того, что деформированные утолщенные створки аортального клапана во время систолы неплотно прилегают к аортальной стенке (В. С. Нестеров, 1974) или в результате относительного сужения артериального устья при расширении восходящей аорты (В. Ионаш, 1960).

При недостаточности аортального клапана систолический шум может выслушиваться и над верхушкой сердца. Это может быть как проводной шум с аорты, так и шум относительной недостаточности митрального клапана в результате расширения полости левых отделов сердца при тяжелой степени аортального порока.

Изредка над верхушкой удается выслушать нежный, мягкий, короткий пресистолический шум, впервые описанный в 1862 г. Flint и носящий название шума Флинта. Шум Флинта отличается от пресистолического шума митрального стеноза отсутствием нарастающего характера. По поводу механизма происхождения этого шума существуют различные точки зрения. Большинство клиницистов объясняют его возникновение относительным сужением левого венозного отверстия в результате расширенного левого желудочка (В. Е. Незлин, 1968). Другие полагают, что шум Флинта возникает в результате того, что при регургитации крови из аорты в левый желудочек происходит оттеснение от стенки желудочка передней, аортальной створки митрального клапана, вызывающее сужение митрального отверстия. У детей шум Флинта при аортальной недостаточности выслушивается крайне редко.