Классификация. Для оценки функциональных возможностей организма и степени гемодинамических нарушений при недостаточности клапана аорты у взрослых больных предложен ряд классификаций этого порока.
Одной из первых была классификация, предложенная в 1956 г. Segal, Harvey и Hufnagel по которой на основании отсутствия или наличия сердечной недостаточности все больные с недостаточностью аортального клапана разделены на 4 группы (А, В, С и D).
Группа А — у больных отсутствуют явления сердечной недостаточности, нет рентгенологических и ЭКГ-признаков увеличения левого желудочка сердца.
Группа В — у больных отсутствуют явления сердечной недостаточности или имеется HK1 (появляется одышка при тяжелой физической нагрузке). При рентгенологическом исследовании и на ЭКГ определяются признаки увеличения левого желудочка.
Группа С — у больных имеется одышка в покое. На ЭКГ и рентгенологически определяется выраженное увеличение левого желудочка. Наблюдаются приступы коронарной недостаточности.
Группа D — выражена недостаточность кровообращения, больные нетрудоспособны.
Существуют и другие классификации недостаточности аортального клапана, предложенные В. Taylor с соавт. (1968), Hufnagel и Conrad (1961), но все эти классификации мало приемлемы для детей.
На основании наблюдений за детьми с аортальной недостаточностью, находившимися в кардиоревматологическом отделении больницы им. К. А. Раухфуса и детском кардиоревматологическом санатории «Трудовые резервы», нами была разработана классификация недостаточности аортального клапана, помогающая в оценке гемодинамических нарушений при этом пороке у детей.
Было выделено 3 степени компенсации порока.
При 1-й степени компенсация осуществляется за счет усиления работы левого желудочка (рис. 22, а). Для нее характерно отсутствие жалоб, нарушений физического развития детей. При объективном обследовании выявляется нежный, льющийся аортальный диастолический шум, выслушиваемый лучше всего в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Может быть небольшое усиление верхушечного толчка со смещением его вниз на одно межреберье и небольшое (обычно в пределах 1 см) расширение левой границы сердца. Периферические симптомы (изменение пульса, артериального давления и др.) или отсутствуют, или очень слабо выражены. На ЭКГ может не быть никаких изменений. На ФКГ диастолический шум регистрируется сразу после II тона и занимает 1/2 систолы. При рентгенологическом исследовании определяются признаки небольшой гипертрофии левого желудочка.
Рис. 22. Схема внутрисердечной гемодинамики при 3 степенях недостаточности аортального клапана.
а — I степень; б — II степень; в — III степень.
При 2-й степени в компенсации порока принимает участие и левое предсердие (рис. 22,6). Для 2-й степени характерно появление жалоб на одышку при физической нагрузке, могут быть жалобы на повышенную утомляемость, иногда сердцебиение и боли в области сердца. Физическое развитие детей среднее. При объективном обследовании определяются усиление и смещение вниз верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево более значительное (на 1,5—2 см). При аускультации выслушивается отчетливый аортальный диастолический шум вдоль левого края грудины с довольно большой его иррадиацией, может выслушиваться систолический шум относительного аортального стеноза и систолический шум относительной митральной недостаточности. Периферические симптомы (пульс celer et altus, каппилярный пульс, увеличенное пульсовое давление и др.) бывают выражены.
На ЭКГ — признаки перегрузки левого желудочка и могут быть изменения зубца Р (Р-митральное) вследствие перегрузки левого предсердия. На ФКГ регистрируется продолжительный аортальный диастолический шум, занимающий почти всю или всю диастолу. Кроме того, могут регистрироваться систолические шумы относительной митральной недостаточности и относительного аортального стеноза. При рентгенологическом исследовании наряду с выраженными признаками гипертрофии левого желудочка обнаруживаются и симптомы увеличения левого предсердия.
При 3-й степени порока компенсация осуществляется главным образом за счет усиленной работы правого желудочка (рис. 22, в). Дети с 3-й степенью компенсации, как правило, жалуются на одышку при небольшой физической нагрузке или на одышку в покое, на боли в области сердца, слабость, утомляемость. В физическом развитии они, как правило, отстают. При объективном обследовании перкуторно определяется значительное расширение границ относительной сердечной тупости влево и вниз, а также вправо. Верхушечный толчок усилен или средней силы, разлитой. Нередко хорошо видна пульсация в эпигастральной области, свидетельствующая о вовлечении в патологический процесс правых камер сердца. При аускультации наряду с аортальным диастолическим шумом, имеющим большую область иррадиации и часто хорошо выслушиваемым во втором межреберье справа, определяются систолический шум относительной митральной недостаточности, систолический шум относительного аортального стеноза и иногда шум Флинта. Все перечисленные симптомы резко выражены.
На ЭКГ наряду с признаками, указывающими на перегрузку левого сердца, могут быть симптомы перегрузки правого желудочка. На ФКГ регистрируется аортальный диастолический шум, занимающий всю диастолу, систолические шумы относительной недостаточности митрального клапана и относительного аортального стеноза и может быть выявлен шум Флинта.
При рентгенологическом исследовании выявляются застойные явления в малом круге кровообращения, появляются признаки гипертрофии правого желудочка.
Третья степень компенсации довольно быстро сменяется состоянием декомпенсации.