Недостаточность двустворчатого клапана

Классификация степеней компенсации порока. Определение степени компенсации митральной недостаточности у ребенка имеет большое практическое значение при решении вопроса о назначении режима, медикаментозной терапии, а также о прогнозе.

При недостаточности митрального клапана Г. Ф. Ланг (1958) выделил 3 степени компенсации.

I степень компенсации наблюдается у больных с небольшим дефектом клапана. При этом отмечаются незначительное систолическое расширение левого предсердия и незначительная гипертрофия и расширение полости левого желудочка, практически не улавливаемые при исследовании. Проявляется такая митральная недостаточность только систолическим шумом на верхушке сердца.

II степень компенсации митральной недостаточности характеризуется хорошо определяемой клинически гипертрофией и расширением левого желудочка и левого предсердия.

III степень компенсации характеризуется вовлечением в патологический процесс правого сердца. При ней к гипертрофии левых желудочка и предсердия присоединяется повышение давления в малом круге кровообращения, гипертрофия и расширение правого желудочка (см. рис. 2).

Клиника. Изолированная митральная недостаточность возникает чаще всего после ревматических атак, сопровождающихся полиартритом. У 85% наблюдаемых нами детей начальным симптомом активного ревматизма был полиартрит. На эту особенность обращали внимание и другие авторы (А. Б. Воловик, 1955; В. Е. Незлин, 1968).

При нерезко выраженной митральной недостаточности в неактивной фазе ревматизма дети обычно жалоб не предъявляют. При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений также не определяется. Выраженная митральная недостаточность нередко сопровождается развитием «сердечного горба» — выбуханием левой половины грудной клетки в области сердца и разлитой пульсацией в эпигастральной области за счет гипертрофии правых отделов сердца. Довольно рано отмечается усиление верхушечного толчка вследствие гипертрофии левого желудочка, причем обычно он смещается влево, а иногда, при значительном увеличении левого желудочка, и вниз.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены вначале вверх и влево, а в дальнейшем, когда присоединяется гипертрофия правого желудочка, и вправо.

При аускультации 1 тон на верхушке сердца, как правило, ослаблен. Это связано с тем, что мускулатура левого желудочка и створки митрального клапана в момент начала систолы не напрягаются в надлежащей степени. Ослабление I тона зависит от степени недостаточности митрального клапана, т. е. чем степень недостаточности больше, тем I тон слабее, Характерно для митральной недостаточности патологическое усиление (акцентуация) II тона на легочной артерии, возникающее в результате повышения кровяного давления в малом круге кровообращения. Однако акцент II тона на легочной артерии выслушивается и у здоровых детей, поэтому необходимо дифференцировать между собой физиологическое усиление II тона и его патологическую акцентуацию. Патогномоничным для компенсации недостаточности митрального клапана III степени (по Г. Ф. Лангу) является сочетание патологического акцента II тона на легочной артерии с другими признаками гипертензии малого круга кровообращения (данные электро- и фонокардиографии, рентгенологического исследования) и гипертрофией правого желудочка. Развитие декомпенсации сопровождается уменьшением акцента II тона на легочной артерии или его исчезновением.

Одним из основных признаков митральной недостаточности является дующий систолический шум, возникающий вследствие регургитации (обратного тока) крови через поврежденный митральный клапан. Шум лучше всего выслушивается у верхушки сердца или, реже, в третьем межреберье слева от грудины (5-я точка). Обычно он хорошо проводится к основанию сердца, в левую подмышечную область и на спину. На спине шум лучше выслушивается под нижним углом левой лопатки.

Систолический шум при выраженной митральной недостаточности обычно возникает в начале систолы и выслушивается на всем ее протяжении. Кроме дующего тембра, он может иметь свистящий характер, иногда музыкальный оттенок. Причинами музыкального характера систолического шума при рассматриваемом пороке являются вибрация склерозированных сухожильных нитей, колебания в просвете обрывков клапана и другие подобные явления (В. X. Василенко, 1972). При положении ребенка на левом боку систолический шум усиливается.

Пульс и артериальное давление при митральной недостаточности не изменяются, и только при значительной степени последней отмечается пульс малого наполнения.