Фонокардиографическое исследование. При недостаточности митрального клапана наблюдается уменьшение амплитуды I тона на верхушке вплоть до полного его исчезновения, хотя в начальном периоде 1 тон на верхушке может находиться и в пределах нормы. Нередко определение величины и амплитуды I тона затруднено, так как он сливается с систолическим шумом (И. А. Кассирский, Г. И. Кассирский, 1964; Л. М. Фитилева, 1962).
Интервал Q — I тон, как правило, не изменен. Амплитуда II тона на легочной артерии увеличена, иногда наблюдается небольшое расщепление II тона на легочной артерии с запаздыванием легочного компонента.
В диагностике митральной недостаточности некоторое значение имеет и появление, чаще на низкочастотных фильтрах, III тона. Его происхождение объясняют быстрым расширением полости левого желудочка большим количеством крови, поступающей из левого предсердия в начале диастолы. Однако следует отметить, что III тон регистрируется довольно часто и у здоровых детей (М. К. Осколкова, 1967; А. И. Кузнецов, 1969; Luisada, Aravanis, 1957), поэтому диагностическое значение его в детском возрасте несколько снижается.
Характерным для митральной недостаточности является наличие на фонокардиограмме систолического шума. В начале болезни систолический шум может иметь малую амплитуду колебаний и быть непродолжительным (до 2/3 систолы). Максимум регистрации шума — верхушка сердца (С. Ш. Шамсиев, 1971). Систолический шум всегда хорошо регистрируется в высокочастотном диапазоне.
Для более выраженной степени митральной недостаточности характерен убывающий высокочастотный систолический шум, начинающийся сразу за I тоном и занимающий 2/3 систолы (рис. 5—7). В случаях тяжелой митральной недостаточности шум, как показано на рис. 7, имеет пансистолический характер (Г. И. Кассирский, 1972; Holldack, Wolf, 1964).
Рис. 5. Фонокардиографическая характеристика пороков двустворчатого клапана (схема).
а — «чистый» митральный стеноз: 1 — протодиастолический и пресистолический шумы; раздвоение II тона, «щелчок открытки» митрального клапана; 2 — пандиастолический шум с пресистолическим усилением; б — недостаточность двустворчатого клапана: 1 —систолический шум декрещендо; 2 —голосистолический лентовидный шум, раздвоение II тона, III тон; в —комбинированный митральный порок: 1 — преобладание недостаточности митрального клапана; 2 — преобладание стеноза
Рис. 6. Фонокардиограммы Любы Б., 14 лет (верхушка сердца).
Клинический диагноз: ревматизм И, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана (I степень компенсации по Г. Ф. Лангу). На фонокардиограмме — убывающий систолический шум, регистрирующийся на всех фильтрах.
Рис. 7. Фонокардиограмма Нади К., 10 лет (верхушка сердца).
Клинический диагноз: ревматизм I, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана (II степень компенсации по Г. Ф. Лангу). На фонокардиограмме — пансистолический шум, регистрирующийся на всех фильтрах.
Систолический шум митральной недостаточности регистрируется обычно на всех точках и частотах, но punctum maximum шума — это верхушка сердца.
Помимо двух основных вариантов систолического шума, при митральной недостаточности некоторые авторы (Н. П. Варик и А. И. Пименов, 1967; Г. И. Кассирский, 1972; Weber, 1956; Luisada, 1957; В. Ионаш, 1960) выделяют и третий вариант, так называемый поздний систолический шум, начинающийся отступя от 1 тона в среднем на 0,10 с и увеличивающийся по амплитуде ко II тону. Появление позднего систолического шума объясняют поздней регургитацией крови в левое предсердие в связи с дальнейшим повышением внутрижелудочкового давления при умеренной митральной недостаточности (Weber, 1956; К. Хольдак и Д. Вольф, 1964). М. К. Осколкова с соавт. (1977) образование позднего систолического шума при разбираемом пороке объясняют поражением папиллярных мышц.