Недостаточность двустворчатого клапана

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз недостаточности митрального клапана при соответствующих данных ревматического анамнеза, типичной клиники (дующего систолического шума на верхушке сердца, распространяющегося в левую подмышечную область, усиленного, приподнимающего верхушечного толчка, смещенного влево и иногда вниз, увеличения границы сердца, преимущественно влево и вверх), а также данных дополнительных методов исследования (рентгенологического, электрокардиографического и фонокардиографического) не представляет больших трудностей для врача.

Затруднения в диагностике возникают в тех случаях, когда митральная недостаточность с I степенью компенсации по Г. Ф. Лангу проявляется только систолическим шумом на верхушке. Систолический шум на верхушке сердца выслушивается довольно часто у здоровых детей, особенно у подростков. В основе этого шума лежит функциональная недостаточность митрального клапана, возникающая вследствие ослабления тонуса папиллярных мышц в результате нервно-вегетативных нарушений. Нередко таким детям ставится диагноз латентного ревматизма, у них подозревается формирование порока сердца — недостаточности митрального клапана.

При дифференциальном диагнозе в пользу митральной недостаточности свидетельствуют характерный дующий тембр шума и распространение его в левую подмышечную область, а также усиление после физического напряжения. Шум иногда бывает грубый с музыкальным оттенком.

Значительная изменчивость шума, его непостоянство, исчезновение после физических упражнений указывают на его функциональный характер (таблица 1).

Таблица 1. Дифференциальный диагноз органической и функциональной недостаточности митрального клапана
Признаки Недостаточность
органическая функциональная
Верхушечный толчок Усилен, смещен влево, иногда вниз Не изменен
Границы сердца Расширены вверх, влево Нормальные
Характер систолического шума Дующий, иногда с музыкальным оттенком Мягкий, дующий характер отсутствует
Проводимость шума Проводится в левую подмышечную область и на спину За пределы сердца не проводится
Изменение шума при физической нагрузке Как правило, усиливается Уменьшается  (иногда усиливается)
Рентгенологические данные Увеличение размеров сердца влево, вверх Нормальные
ЭКГ Изменение зубцов, чаще всего предсердного. Признаки гипертрофии левого желудочка Не изменена
ФКГ Шум связан с I тоном, имеет характер убывающего ко II тону, фиксируется во всех точках и всех диапазонах, в том числе и на высоких частотах. Осцилляции I тона на верхушке снижены Шум не связан с I тоном, небольшой длительности и амплитуды. Фиксируется, как правило, в среднечастотном диапазоне, преимущественно в точке Боткина, иногда на верхушке сердца

Дифференцирование функционального шума от органического может быть облегчено при помощи фонокардиографического исследования. Функциональный систолический шум в отличие от органического, как правило, начинается отступя на 0,02—0,08 с от I тона, обычно характеризуется небольшой длительностью и малой амплитудой колебаний (Р. Д. Дибнер, 1962). При недостаточности митрального клапана систолический индекс, т. е. отношение амплитуды шума к амплитуде I тона, выше 0,5, чаще 0,5— 1,2 (Л. Д. Карпиловский, 1964), в то время как при функциональном шуме он не более 0,5.

Следует отметить, что в неясных случаях, когда нет определенных данных о перенесенной атаке ревматизма, при наличии систолического шума ребенок должен находиться под наблюдением кардиоревматолога, и если через 2—3 года изменения в сердце остаются не особенно характерными, то порок (митральную недостаточность) можно исключить.

Иногда митральную недостаточность приходится дифференцировать с миокардитом особенно в тех случаях, когда имеется расширение границ сердца, а шум не очень характерен для органического поражения клапана. В этих случаях отсутствие нарушений ритма сердца, расстройств кровообращения и ослабленной пульсации сердечной тени на экране позволяет думать о пороке (митральной недостаточности), а не о миокардите. Помогают в проведении дифференциального диагноза и данные анамнеза.

Дифференциальный диагноз с врожденными пороками сердца, в частности с дефектом межжелудочковой или межпредсердной перегородки, провести не сложно.

Обнаружение шума вскоре после рождения, отставание ребенка в физическом развитии указывают на врожденный порок сердца.

При дефекте меж желудочков ой перегородки шум обычно грубый, занимает всю систолу; punctum maximum — в 3-м межреберье слева, хорошо проводится не только влево, но и вправо, за грудину. Определяется увеличение границ сердца влево, вверх и вправо. У 70% детей с дефектом межжелудочковой перегородки наблюдается систолическое  дрожание в третьем — четвертом межреберье слева от грудины. В анамнезе таких больных нередки указания на наличие симптомов недостаточности кровообращения на первом году жизни. На электрокардиограмме может быть отклонение электрической оси сердца влево, вправо или отмечается нормальное ее расположение. Определяются признаки гипертрофии правого и левого желудочков, правого предсердия. На фонокардиограмме регистрируется пансистолический, высокочастотный, лентовидный шум с punctum maximum в точке Боткина. Рентгенологически отмечаются признаки увеличения обоих желудочков, симптомы гипертензии малого круга кровообращения.

Для дефекта межпредсердной перегородки характерны указания в анамнезе на повторные пневмонии. Систолический шум выслушивается слева от грудины во втором — третьем межреберье, проводится лучше к основанию сердца и на сосуды. Электрокардиографически определяется отклонение электрической оси сердца вправо, выявляются гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. Часто отмечается неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Гипертрофия правого предсердия и правого желудочка обнаруживается и при рентгенологическом исследовании.

Иногда наблюдается и врожденная митральная недостаточность, причем она может быть самостоятельной врожденной аномалией или (чаще) являться одним из компонентов сложного врожденного порока сердца — неполной атриовентрикулярной коммуникации (АВК). При неполной АВК наличие систолического шума у верхушки, а также второго систолического шума во втором — третьем межреберье слева нередко трактуется как проявление ревматического порока сердца — изолированной митральной недостаточности или комбинированного митрального порока, развившегося в результате латентного течения ревматизма. При дифференциальном диагнозе между неполной АВК с расщеплением створки митрального клапана и изолированной митральной недостаточностью необходимо тщательно оценить клинические данные. Для неполной АВК характерными аускультативными признаками являются наличие на верхушке систолического шума, обусловленного митральной недостаточностью, который хорошо проводится влево в аксиллярную область. Кроме того, у всех больных выявляется самостоятельный систолический шум во втором межреберье слева от грудины, передающийся на основание сердца и обусловленный прохождением большого количества крови через легочную артерию в результате ее сброса слева направо через дефект межпредсердной перегородки. У 2/3 больных на верхушке сердца выслушивается еще и диастолический шум, возникающий в результате деформации митрального клапана. У некоторых больных при появлении относительной недостаточности клапана легочной артерии появляется второй диастолический шум, хорошо выслушиваемый во втором межреберье слева у грудины, в месте проекции легочной артерии. На электрокардиограмме, кроме отклонения электрической оси влево и признаков гипертрофии левого желудочка, свойственных и недостаточности митрального клапана, при неполной АВК определяются признаки гипертрофии правого желудочка, обоих предсердий, неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка, нередко удлинение интервала Р — Q.

Несомненно, что специальное хирургическое исследование сердца может помочь в решении вопроса о врожденном или ревматическом генезе порока.