Клиническая картина (признаки и симптомы). Поскольку поражение трехстворчатого клапана возникает обычно при тяжелом рецидивирующем кардите, на фоне уже сформированных пороков сердца, диагностика его довольно трудна (А. Б. Воловик, 1955; Г. Ф. Ланг, 1958; В. Е. Незлин, 1968).
Характерными клиническими проявлениями трикуспидальной недостаточности являются симптомы застоя в венах большого круга кровообращения. Больные обычно цианотичны (цианоз лица, губ, конечностей). Отмечаются одышка, подложечная пульсация, пульсация шейных вен. Часто наблюдается положительный венный пульс, который обусловливается обратным поступлением крови из правого предсердия в полые вены во время систолы желудочков; при этом на шее видна систолическая пульсация набухших яремных вен.
Одновременно с положительным венным пульсом иногда обнаруживается и положительный печеночный пульс. В четвертом-пятом межреберьях справа у края грудины прощупывается систолическое дрожание, лучше определяемое при движениях больного.
Границы сердечной тупости большие, наблюдается расширение их и вправо, и влево, так как этот порок обычно сочетается с другими. Но для самой недостаточности трехстворчатого клапана особенно характерным является расширение правой границы сердца. Над нижней частью грудины выслушивается систолический шум, который может быть довольно громким, протяжным и резким, иногда шум бывает слабым и мягким. Шум нередко усиливается при вдохе (симптом Риверо—Карвалло). Систолический шум трикуспидальной недостаточности проводится в правую подмышечную область. При декомпенсации порока шум может не выслушиваться.
Наиболее ранним и постоянным признаком недостаточности трехстворчатого клапана является ослабление или исчезновение акцента II тона на легочной артерии в результате уменьшения застоя в малом круге кровообращения (Т. П. Чуракова и С. С. Зеленецкая, 1968). Одновременно с этим нарастает недостаточность кровообращения в большом круге (увеличение печени, асцит, отеки).
Важным признаком в диагностике недостаточности трехстворчатого клапана является стойкая недостаточность кровообращения, плохо поддающаяся лечению. Она может возникать даже в неактивной фазе болезни при нарушении режима физических нагрузок. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана чаще возникает у детей с выраженным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Систолический шум при этом жестковатого: тембра, не всегда проводится вправо и не определяется на верхушке сердца. Наблюдая за шумом в динамике, можно отметить, что шум при относительной недостаточности трехстворчатого клапана непостоянен и изменчив. Недостаточность кровообращения обычно менее выражена у детей с относительной недостаточностью клапана, нежели с органической. Это объясняется, видимо, тем, что при относительной недостаточности менее выражены диффузные изменения в сердечной мышце правого желудочка.