Пункционная биопсия. Некоторые специалисты рассматривают пункционную биопсию как необходимый диагностический прием при любом подозрении на злокачественную опухоль молочной железы (Сергеев С. И. и др., 1978).
В обязательности цитологического (или морфологического) подтверждения диагноза рака перед началом лечения кроется не только юридический, но и клинический смысл: при достоверности диагноза можно в случае необходимости, не колеблясь, начать предоперационную лучевую или химиотерапию, произвести овариэктомию. Пункционная биопсия несложна, но требует определенного навыка. Нередкие неудачи связаны с трудностями получения материала при скиррозных опухолях, фиброаденомах с гиалинозом. Более сложна пункция небольших новообразований в глубине ткани. В других случаях ошибочные заключения связаны с образованием гематом при прокалывании подкожных вен и пр. Пункционная биопсия приобретает особое значение в дифференциальной диагностике между кистами и опухолями, маститами и острыми формами рака, при туберкулезе железы, галактоцеле и галактостазах. В последнее время при непальпируемых опухолях, определяемых рентгенологически, пункционная биопсия проводится под контролем экрана с предварительным маркированием путем введения контрастного вещества (Wolf, 1977). Простота методики, высокая достоверность (87,4% правильных и 11,5% предположительно правильных заключений, по Г. А. Арзуманян, 1975) и неограниченность повторных исследований обеспечили повсеместное внедрение цитологического метода диагностики. В то же время необходимо предостеречь врачей от пункционной биопсии опухолей в тех случаях, когда лечебные мероприятия не могут быть начаты непосредственно после установления диагноза. Прокол опухоли, а тем более сопровождающийся гематомой или внесением инфекции, у отдельных больных может привести к достаточно выраженному местному прогрессированию процесса.
Любая биопсия, в том числе пункционная, должна выполняться непосредственно перед началом лечения, а не как рутинное исследование, проводимое всем больным с пальпируемой опухолью.
Трепан-биопсия. Получение кусочка опухоли для морфологического исследования относится к более совершенным и информативным методам диагностики, чем взятие аспирата тонкой иглой. При гистологическом изучении полученного перед началом лечения материала возможны не только углубленное исследование клеточного состава и гистохимические исследования опухоли, но и определение более тонких структур, в частности полового хроматина, эстрогенорецепторов и т. д. При трепан-биопсии широкое признание получила игла, предложенная П. С. Палинкой (1966).
Техника трепан-биопсии. Исследование производят как под местной анестезией 0,5% раствором новокаина, так и под наркозом (в начале операции). После рассечения кожи скальпелем вводят канюлю с мандреном (рис. 17), продвигают их в глубь тканей до соприкосновения с поверхностью опухоли (этот момент определяется по различию консистенции здоровой и опухолевой тканей). Затем мандрен извлекают; канюля упирается в опухоль. Вращательными движениями канюлю продвигают в глубь тканей, вырезая цилиндрик опухоли. После этого в канюлю вставляют шток со специальным резцом, который продвигается подобно штопору до соприкосновения с вырезанным цилиндриком опухоли. Шток извлекают вместе с опухолевой тканью, а в канюлю вставляют электрокоагулятор. С помощью винта последний закрепляют в таком положенйи, чтобы полностью изолировать канюлю от электрокоагулятора. Делая полуобороты для предупреждения приваривания тканей и постепенно извлекая канюлю с электрокоагулятором, коагулируют стенки раневого канала. При этом закрываются лимфатические и кровеносные сосуды, разрушаются опухолевые клетки, попадающие в просвет раневого канала, чем предупреждается возможность диссеминации. В случае обнаружения кисты к канюле присоединяют шприц для отсасывания содержимого. Введенным электрокоагулятором прижигают стенки кисты, что вызывает асептическое воспаление и последующее рубцевание. В этих случаях трепан-биопсия из диагностической превращается в лечебную процедуру, с помощью которой можно добиться излечения крупных кист без эпителиальной выстилки, не прибегая к оперативным вмешательствам (Санчакова А. В., Дымарский Л. Ю., 1974).
Как и пункционная биопсия, трепан-биопсия выполняется чаще перед лучевым лечением после подведения к очагу дозы 400—600 рад с последующим продолжением облучения, либо вместо диагностической секторальной резекции во время операции. Превращение трепан-биопсии в рутинное исследование, выполняемое всем без исключения больным с прощупываемой опухолью, нецелесообразно и в какой-то степени небезопасно.
Трепан-биопсический метод имеет высокую диагностическую разрешающую способность (91% правильных ответов) и широко применяется перед началом лечения как в поликлинических, так и стационарных условиях.