Диагностика метастазов в лимфатических узлах

Пальпация. Основным и самым доступным методом обследования подмышечно-подключичного и надключичного лимфатических коллекторов у больных первичным раком молочной железы является пальпация. Лишь у отдельных больных толстая жировая клетчатка или чрезмерное развитие подмышечного отростка, наличие дополнительных долек молочной железы затрудняют осмотр и не позволяют оценить размеры и консистенцию лимфатических узлов. Последнее также относится к пальпации надключичных узлов в тех случаях, когда глубокое их залегание за ключицей у больных с короткой шеей препятствует определению размеров и консистенции.

Следует подчеркнуть важность методически правильного и последовательного осмотра больной, в частности необходимость ощупывания подмышечных и надключичных узлов в двух позициях. При таком осмотре удается обследовать пальцами как поверхностные, так и глубокие отделы подмышечной области, проникнуть под большую грудную мышцу в подключичную область, последовательно пальпировать узлы, расположенные по ходу поперечной артерии шеи, за ключицей, по ходу яремных вен и, что особенно важно, у места прикрепления кивательной мышцы к ключице.

При метастатическом поражении лимфатические узлы, имеющие обычно плотноэластическую консистенцию и округлую или бобовидную форму, уплотняются, увеличиваются, а иногда сливаются в конгломерат, выполняющий всю впадину. Прощупываемые метастазы в подмышечных или надключичных узлах, как уже указано, принято обозначать и классифицировать как единичные, в виде цепочки и в виде конгломерата узлов. Они могут иметь различную смещаемость по отношению к окружающим тканям и кожному покрову. В частности, в надключичной области метастазы могут быть одиночными и локализоваться в узле Труазье *, поверхностных узлах, а также сливаться в единый конгломерат, расположенный в глубине впадины, нередко полностью выполняющий ее и сдавливающий шейное сплетение.

Увеличение, уплотнение, связь с окружающими тканями, потеря подвижности — безусловные признаки метастатического поражения лимфатических узлов, устанавливаемые при пальпации.

Значительно сложнее на основании клинического обследования диагностировать метастатическое поражение при пальпаторно неизмененных лимфатических узлах. В таких случаях клинический осмотр явно недостаточен, чем объясняются значительные расхождения между клинической оценкой и данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов. По нашим данным (Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975), метастазы обнаруживаются у 40% больных, у которых при осмотре не найдено изменений подмышечных лимфатических узлов. Наоборот, при установлении предоперационного клинического диагноза метастатического поражения гистологического подтверждения не получено у 25% больных. Еще большие расхождения между пальпаторными и гистологическими данными наблюдаются при оценке состояния надключичных лимфатических узлов. Одномоментное иссечение неизмененных надключичных узлов во время расширенных операций позволило у 15 из 53 (28,3%) больных обнаружить метастазы. По данным Haagensen и соавт. (1969), подобные скрытые изменения найдены у 25,1% больных. Таким образом, данные пальпации перед операцией, хотя и имеют большое значение для оценки состояния регионарных лимфатических коллекторов, все же не отражают их истинного состояния. Необходимо применять дополнительные методы обследования, как при выявлении скрыто протекающих метастатических поражений у больных с первичными опухолями, так и при диспансеризации ранее леченных.

* Узел Труазье — самый медиальный из цепочки узлов, лежащих по ходу поперечной артерии шеи, находится в области слияния подключичной и внутренней яремной вен и обычно расположен за ножками кивательной мышцы, прикрепляющимися к медиальному краю ключицы.