Рентгенография легких. Поражение плевры и легких метастазами рака молочной железы встречаются у 6,3—31,8% больных после мастэктомии и почти у 3% больных с первично диагностированной опухолью (Rittmeyer et al., 1969). Рентгенологическое исследование легких как перед мастэктомией, так и при последующем наблюдении должно быть обязательным.
Клинико-рентгенологическая картина метастатических изменений легких неоднородна: они могут быть узловатой, диффузно-лимфатической или смешанной формы.
Узловые формы проявляются либо долитарными (крупноузловатыми), либо множественными (очаговыми) типами.
Солитарные метастазы представляются округлыми, четко очерченными узлами различной величины, чаще располагающимися в базальных отделах легких. Структурный рисунок остальных участков легочной ткани обычно не изменен. Такие метастазы нередко являются случайной находкой при общем бессимптомном течении. Большинством авторов (Христов, Дончев, 1971, и др.) они рассматриваются как результат гематоэмболического распространения, появляющегося в большинстве случаев в поздние сроки после мастэктомии, по особенностям развития и темпу роста в значительной мере напоминают первичную опухоль.
Очаговая, или множественная, форма метастазов встречается чаще, чем крупноузловая. Почти у половины таких больных мелкоочаговый характер поражения сочетается с лимфангитом окружающей легочной ткани, отчего клинические признаки (одышка, кашель без мокроты, особенно по ночам и утрам, субфебрильная температура, слабость, потливость) выражены в ранние сроки. Очаговые формы часто оказываются случайной находкой при рентгенологическом обследовании.
Несомненно, что эта форма метастазов носит лимфогематогенный характер.
Диффузно-лимфатическая или псевдопневмоническая форма, на ранних стадиях развития рентгенологически (рис. 25) характеризуется изменением тяжевого рисунка легких в виде появления тонких линейных уплотнений, располагающихся перибронхиально и идущих от корней к периферическим зонам и базальным отделам легочных полей. По мере развития процесса тяжи становятся массивными, появляются сначала расплывчатые, а затем четко очерченные очаговые тени, диффузно располагающиеся по легочным полям.
При развитом процессе такие больные, несомненно, составляют самую тяжелую группу. Они предъявляют многочисленные жалобы общего и легочного характера. У большинства из них после мастэктомии одновременно можно обнаружить рецидивы в зоне операционного поля либо метастазы в лимфатических узлах или других отдаленных органах. Состояние быстро ухудшается, и лечебные мероприятия явно не успевают купировать развитие процесса. У неоперированных больных такие формы выявляются редко, обычно при длительно существующих местнораспространенных процессах. Однако пневмонии, иногда совпадающие с обнаружением опухоли в молочной железе, особенно при торпидном течении болезни, могут быть основанием для длительных сомнений. Мы наблюдали нескольких больных с несомненным раком молочных желез, у которых рентгенологические изменения после пневмонии длительное время (свыше года) трактовались как метастатические. Трудности дифференциальной диагностики в таких случаях усугубляются возможностями периодических обострений хронических пневмоний, сопровождаемых выраженными ухудшениями общего состояния.
Плевральные формы метастазов рентгенологически вначале не отличаются от картины обычного экссудативного плеврита. Исключительно редко можно обнаружить изолированное поражение плевры без значительного количества жидкости в полости. На рентгенограммах видны бугристые напластования, плащевидно охватывающие легкое. Чаще поражение плевры сопровождается выраженной легочной недостаточностью, ухудшением состояния, субфебрильной температурой, изменением картины крови по типу воспаления. Рентгенологически выявляют массивный выпот, иногда двусторонний с косой верхней границей. Характер выпота может быть различным: от обычных транссудата и экссудата до явно геморрагических. Цитологическое исследование его строго обязательно для определения клеточного состава. Плевральные формы наблюдаются чаще в поздние сроки после мастэктомии, особенно при наличии местного рецидива опухоли. В тоже время плевропневмонии с экссудатом гриппозного происхождения иногда создают чрезвычайные трудности для дифференциации с метастазами у больных, которым предстоит мастэктомии.
Смешанные формы. При этом типе поражения наряду с узлами в ткани легких на рентгенограммах обнаруживаются явления лимфангита и выпот в плевральной полости. Нередки одновременные поражения медиастинальных узлов, хотя увеличение последних можно наблюдать при любых формах поражения плевры и легких. Такие формы метастазов в литературе нередко квалифицируются как легочно-плевральные и легочно-медиастинальные (Атанасян Л. А., 1971).
Скорость роста метастазов легких может быть различной: примерно у 1/3 наших больных отмечено спонтанное его замедление, у 1/2 выявлен дальнейший быстрый рост, причем время удвоения у молодых больных примерно вдвое меньше, чем у больных старше 60 лет (Rambert et al., 1968). С точки зрения клиники, важен факт неравномерности роста отдельных метастатических очагов в легких, поэтому контрольное обследование больных должно проводиться не реже чем 2 раза в год.