Дисгормональные гиперплазии диффузного типа

Аденоз, или мазоплазия — морфологически почти неизмененная ткань молочной железы с сохраненным строением. Для этой формы характерны множественные функциональные расстройства. По данным нашей клиники, разработанным Н. Ш. Мигмановой, 53% из 552 обследованных женщин страдали нарушениями менструальной функции (ановуляторные циклы, дисменореи), 41,2% больных были не замужем, не рожали и не беременели, у 50,6% имели место аборты (от 1 до 16, в среднем 2,8), у 32,85% отмечены нарушения сексуальной функции. Клинически аденоз проявлялся в виде различных (занимающих до половины всей железы) уплотнений эластической консистенции, с зернистой поверхностью, нечеткими границами, болезненных при ощупывании, сливающихся с нормальной тканью молочной железы. Иногда эти уплотнения были едва ощутимы, иногда выражены более явственно. У ряда больных вся железа была диффузно набухшей и весьма болезненной. Большинство страдающих мазоплазией (по нашим данным, 69,7%) жаловались на боли, иногда очень упорные и интенсивные, иррадиирующие в лопатку, руку, надплечье, а также на чувство распирания и жжения. Напряжение тканей железы и болевой синдром изменялись в зависимости от фаз менструального цикла.

Рентгенологическая (маммо- и ксерографическая) картина была пестрой: от чередующихся нечетко очерченных очаговых и тяжевых уплотнений, занимающих один или несколько квадрантов железы, до гомогенных уплотнений всей ткани с полициклическим наружным контуром, без дифференциации тяжевого рисунка.

При термографии отмечались повышение общей температуры железы и усиление сосудистого рисунка, связанные с менструальным циклом. Пункционная биопсия при таких процессах весьма желательна, поскольку на основании ее результатов можно ответить на вопрос о наличии пролиферативных процессов в альвеолах и протоках. Как показано ниже, именно такая характеристика состояния ткани железы имеет основное значение не только при решении лечебных вопросов, но прежде всего при отнесении больных к группе риска. Опыт лечения больных аденозом или мазоплазией свидетельствует о нормализации состояния после родов, кормлений и устранения сексуальных расстройств (прекращение болей, исчезновение синдрома напряжения молочных желез и пр.). Лишь отдельным больным требуется медикаментозная (в частности, гормональная) терапия.

• Аденофиброматозы и фиброаденоматозы
• Локализованная форма фиброаденоматоза
• Кистозный фиброаденоматоз
• Цистоаденопапилломы и интрадуктальные папилломы
• Дуктоэктазия, плазмоцитарный мастит

Рассматривая вопрос о дисгормональных гиперплазиях и их отношении к предраку и раку молочной железы, нельзя обойти молчанием представление о так называемом интраэпителиальном, или преинвазивном, раке (Са in situ). Сам термин «рак» как будто бы уже определяет место таких новообразований, не распознаваемых ни клинически, ни макроскопически, а являющихся случайной находкой при гистологическом исследовании. По мнению И. А. Яковлевой и Б. Г. Кукутэ (1973), а также многих других, неинвазивный рак морфологически не вызывает сомнений в своей опухолевой природе, хотя локализуется только внутри эпителиального пласта клеток и не прорастает собственную мембрану. Отсутствие инфильтративного и деструктивного роста позволяет многим (например, Баженовой А. П., Хаханашвили Г. Н., 1977) сомневаться в принципиальной принадлежности таких клеточных изменений к раку, но все же считать их истинным предраком. Однако нет сомнений в том, что больные с такими формами заболеваний должны находиться под постоянным контролем, поскольку мультицентричность указанных новообразований не позволяет исключить злокачественный рост у некоторых из них. Поэтому при серийных срезах нередко обнаруживаются участки инвазии. Вот почему большинство практических врачей склонны к радикальным оперативным вмешательствам при обнаружении Са in situ и весьма неохотно соглашаются на пассивное наблюдение за такими больными.

Совершенно прав Д. И. Головин (1972), указывая, что вряд ли можно сомневаться в значении дисгормональных гиперплазий как одного из звеньев в цепи событий, ведущих к раку (например, нормальная ткань — дисплазия — неинвазивная карцинома — инвазивный рак). Однако такая последовательность морфогенеза необязательна (или ее не удается выявить). Второе или третье звено может выпадать. Рак может развиваться, минуя стадию Са in situ. Все же, по мнению Д. И. Головина (1972), отсутствие дисгормонального предшественника в генезе рака представляет собой скорее исключение, чем правило. С этих позиций нахождение структур неинвазивного рака требует от клинициста особо пристального внимания к больной и безусловного отнесения ее к группе риска.

В заключение следует напомнить, что окончательное суждение о предраковом значении различных дисгормональных гиперплазий возможно лишь при длительном наблюдении за больными и подсчете частоты развития рака на их фоне. Мы располагаем такими данными. В таблице 3 приводятся результаты наблюдения за 1104 больными, оперированными в Институте онкологии по поводу различных форм фиброаденоматоза с 1955 по 1974 г. и прослеженных после операции от 5 до 20 лет. Сюда, разумеется, не вошли данные о больных мазоплазиями, как правило, леченных консервативно (гормональными препаратами) или только находившихся под наблюдением. Они рассматриваются отдельно (см. ниже). У всех оперированных больных, отраженных в таблице, выявлены прощупываемая опухоль или инфильтрат, характер которых представлялся неясным и требовал гистологического уточнения.

Таблица 3. Частота и сроки появления рака молочной железы и других органов у больных, оперированных в Институте по поводу различных форм фиброаденоматоза с 1955 по 1974 г.

Как видно из таблицы 3, по сравнению с частотой рака в обычной популяции (о чем в какой-то степени можно судить по больным последней графы — «раковые опухоли других органов») при узловатых (аденома, фиброаденома) и кистозных дисгормональных процессах без пролиферации риск появления злокачественных опухолей увеличивается примерно в 5— 6 раз. Существование других непродуктивных форм фиброаденоматоза (например, дольковых, фиброзных форм, плазмоцитарного мастита, дуктоэктазий) не сказывается на повышении частоты развития рака молочной железы. Отношение мазоплазий, аденозов, фиброаденоматозов к злокачественным опухолям этого органа изучила сотрудница нашей клиники Н. Ш. Мигманова: 121 больная, тщательно обследованная и леченная андрогенными препаратами С. А. Холдиным и В. М. Поповой в 1954 г., была прослежена 20 лет и более. Оказалось, что развитие рака молочной железы у этого контингента не выходит за пределы обычных показателей в нормальных популяциях (лишь у одной из 121 больной, т. е. 8,2:1000) и это заболевание встречается так же часто, как опухоли других органов (тоже у одной из 121 больной). Такие же данные (8: 1000) приводит И. П. Роговцева (1974), изучавшая частоту развития рака у 609 больных с различными формами дисгормональных гиперплазий. Она приходит к выводу, что диффузные формы так называемых фиброзно-кистозных мастопатии (судя по описанию, речь идет о мазоплазиях) не относятся к предраковым процессам и такие больные подлежат лишь консервативному, лечению.

Таким образом, мазоплазии (аденозы, аденофиброматозы), узловатые и кистозные фиброаденоматозы не могут быть отнесены к истинно предопухолевым процессам, хотя их можно рассматривать как фактор, несомненно влияющий на последующий риск заболевания раком. Совершенно иначе расценивается значение интрадуктальных гиперпластических процессов (в том числе цистаденопапиллом, интрадуктальных папиллом, выраженных дуктальных пролифераций), которые с полным основанием можно считать облигатными предраковыми заболеваниями. Как показано выше, безусловным предраком являются структуры Са in situ, даже если в момент гистологического исследования после секторальной резекции еще нет признаков их перехода в инвазивную стадию.

Как показывают наши наблюдения (см. таблицу 3), при наличии дуктальных и лобулярных пролифератов частота развития рака по сравнению с другими формами фиброаденоматоза увеличивается не менее чем в 5 раз, а по сравнению с популяцией здоровых женщин риск появления злокачественных опухолей молочной железы при выраженных продуктивных формах фиброаденоматоза (особенно при цистоаденопапилломах и интрадуктальных папилломах) возрастает почти в 30 раз.