Секторальная резекция является последним и, несомненно, решающим этапом диагностических мероприятий при опухолях молочной железы. Срочное гистологическое исследование, производимое после иссечения участка ткани железы, позволяет почти в 99% случаев дать правильное заключение о природе процесса. Необходимо производить секторальные резекции со срочным гистологическим исследованием при соблюдении трех условий: 1) выполнения их под наркозом (для непосредственного перехода к радикальной операции при подтверждении диагноза рака); 2) отказа по тем же обстоятельствам от попыток амбулаторного оперирования; 3) обеспечения при каждой секторальной резекции (даже произведенной при клинической уверенности в доброкачественной природе процесса) срочного гистологического исследования, проведенного при консультации опытного морфолога. Поскольку число таких операций неуклонно возрастает в связи с увеличением числа больных с неясным и предположительным диагнозом (например, в Институте онкологии с 1968 по 1973 г. секторальные резекции были выполнены у 267 из 1329 больных раком молочной железы, т. е. у 20%), а поиски непальпируемых опухолей после секторальной резекции представляются далеко не простой задачей, о чем уже было сказано, следует кратко перечислить основные показания к диагностической секторальной резекции: 1) выявление с помощью маммо-, термо- или сканографии непальпируемых образований в ткани железы, подозрительных на злокачественную опухоль; 2) неясные и сомнительные результаты трепан-биопсии или пункционной биопсии; 3) опухоли, расположенные атипично, не выявленные рентгенологически и не подтвержденное морфологическим или цитологическим исследованиями, особенно «оккультные» формы; 4) все случаи, когда перед радикальной операцией (или для отказа от нее) необходимы морфологические доказательства характера опухоли, что иногда необходимо не только по медицинским, но и по юридическим основаниям для выполнения калечащих операций, гормональных, химиотерапевтических и лучевых воздействий или отказа от них. Вообще следует считать принципиально правильным чаще прибегать к диагностическим операциям, нежели под всякими предлогами отказываться от них.
Помимо перечисленных выше, другие дополнительные методы диагностики (такие, как трансиллюминация, эхография) имеют ограниченное значение, но иногда оказываются весьма ценными и рассматриваются как вспомогательные. Широкому распространению их препятствуют необходимость приобретения специальной аппаратуры с дополнительным штатом обслуживающего персонала и недостаточно высокая разрешающая способность.
Подводя итоги разбора современных диагностических методов, позволяющих установить или заподозрить рак молочной железы даже на самых ранних фазах его развития, а также провести дооперационную дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными процессами, следует указать на большое значение патогенетического подхода к вопросам диагностики. Выявление основных функциональных, обменно-эндокринных и наследственно-конституциональных факторов, на фоне которых повышается частота заболеваемости раком в различных возрастных и физиологических группах, позволяет правильно оценить вероятность появления опухоли.
Как показывает опыт, диагностика пальпируемых опухолей не представляет значительных трудностей и при применении клинических и инструментальных методов приводит к почти одинаковым результатам. Анализ диагностических мероприятий, произведенный нашим сотрудником Т. В. Костецкой, подтверждает, что у больных с пальпируемой опухолью при применении различных способов диагностики отмечается почти одинаковый процент ошибок. При дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными процессами наиболее достоверна термографическая диагностика, отражающая биологические изменения в тканях. При клиническом обследовании частота правильных заключений о наличии рака была наивысшей (у 95,6% осмотренных). Заключение о доброкачественном характере процесса у больных раком было сделано лишь в 4,4% (при рентгенологическом исследовании— у 13,2%). При маммографии отмечено наибольшее количество предположительных диагнозов (таблица 7), хотя диагностика непальпируемых «минимальных» форм опухоли возможна лишь при рентгено- и термографических обследованиях.
Таблица 7. Оценка достоверности диагностики пальпируемой опухоли молочной железы при использовании клинических и инструментальных методов
| Гистологический диагноз | Всего наблюдений | Клинический диагноз | Рентгенологический диагноз | Термографический диагноз | ||||||
| рак | подозрение на рак | доброкачественные процессы | рак | подозрение на рак | доброкачественные процессы | рак | подозрение на рак | доброкачественные процессы | ||
| Рак | 161 | правильный диагноз | неправильный диагноз | правильный диагноз | неправильный диагноз | правильный диагноз | неправильный диагноз | |||
| 95.6% | 4,4% | 86,9% | 13,2% | 85.7% | 14,3% | |||||
| 138 (85.7%) |
16 (9,9%) |
7 | 99 (61,5%) |
41 (25,4%) |
21 | 118 (73,3%) |
20 (12,4%) |
23 | ||
| Доброкачественные процессы (в том числе отсутствие изменений) | 161 | неправильный диагноз | правильный диагноз | неправильный диагноз | правильный диагноз | неправильный диагноз | правильный диагноз | |||
| 36% | 64% | 34,7% | 65,3% | 23,6% | 86,4% | |||||
| 23 (14,3%) |
35 (21,7%) |
103 | 16 (9,9%) |
40 (24,8%) |
105 | 20 (12,4%) |
18 (11.2%) |
123 | ||
В общем при комплексном использовании необходимых диагностических мероприятий в амбулаторных условиях удается прийти к правильному заключению о состоянии молочных желез у 99% обследованных больных, хотя все же частота предположительных диагнозов перед операцией колеблется в пределах 15%. Абсолютные ошибки (ненахождение опухоли всеми диагностическими способами, неправильная оценка клинических и рентгенологических признаков, скрытое течение процесса и пр.) встречаются у одной из 100 больных со злокачественными опухолями молочной железы, поэтому показания к диагностической секторальной резекции в неясных и сомнительных ситуациях следует считать более обоснованными, нежели доводы в пользу повторных диагностических проб либо последующего наблюдения.